Blognote|Just another WordPress weblog

Op de voorpagina van de Volkskrant verscheen vandaag een artikel over een 21-jarige vrouw die overleed na een plastisch chirurgische operatie. Het overlijden vond weliswaar plaats in het UMC, maar de ingreep had plaasgevonden in een particuliere kliniek die voor de gelegenheid was gehuurd door Aestheticare. Aestheticare is een kliniek met meerdere filialen, waarvan de directeur een geregistreerd medicus is. Ook is hij daadwerkelijk opgeleid tot plastisch chirurg, iets wat niet in elke privékliniek kan worden gevonden.

 Electieve plastische chirurgie valt in het derde compartiment. Het is zorg waarvoor geen medische indicatie hoeft te bestaan, die vrijelijk bij de hulpverlener kan worden aangevraagd, zorg waarvoor een aanvullende verzekering of zelfs volledig eigen betaling noodzakelijk is, maar het blijft zorg. Wie wanneer in welke hoedanigheid zorg behoeft, is een onduidelijkheid of een angst die op vele mensen betrekking heeft. Gezondheid wordt beschouwd als een groot goed. ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’, zo stelt Art. 22 Grondwet. Als gevolg hiervan zijn tientallen wetten van kracht die o.a. betrekking hebben op de garantie, de levering, de bescherming, de bevordering, de kwaliteit, de verdeling en de begrenzing van zorg. Een uitgebreid juridisch kader beschermt ook de belanghebbenden in de zorg, waarvan patiënten, cliënten en proefpersonen een bijzondere plaats innemen.

Wanneer men spreekt over rechtvaardige verdeling van zorg wordt wel het adagium ‘from each accoring to ability, to each according to need’ gehanteerd. Dat betekent dat ongeacht de mogelijkheid zorg te kunnen kopen, er wél recht op zou bestaan. Een grotere Box 1 leidt dan tot de verplichting tot het leveren van een grotere bijdrage, zonder dat daaraan het recht op meer zorg kan worden ontleend. Het derde compartiment vormt daarop een uitzondering, daar een grotere financiële bijdrage wel strekt tot een grotere consumptie. Dus ook ‘not according to need’.

Aestheticare staat regelmatig op beauty beurzen, maar een wetenschappelijk betoog uit de kliniek is aan mij nooit voorbij getrokken. Als zorgaanbieder ‘de luxe’ heeft zij een speciaal publiek tevreden te houden, hetgeen leidt tot het stunten met prijzen en het offreren van ‘Prijsacties en aanbiedingen’, getuige de website. Op een beurs kun je zelfs een coupon winnen van € 5000,-. Afgaand op de prijslijst van deze kliniek kunnen daar wat kleine schoonheidsdefectjes mee worden weggeopereerd, of een wat grotere onderhoudsbeurt aan een enkel lichaamsdeel worden bekostigd. Onder dit laatste vallen bijvoorbeeld een kaakhoekverbreding, een venusheuvelsculptuur of een penisverdikking.

De vraag rijst of het indirect aanbieden van zorg, namelijk door het ter beschikking stellen van waardecoupons, niet op gespannen voet staat met het grote goed dat gezondheid heet. Want het ondergaan van elke medische interventie, zij het een antibioticumkuur of een grote buikoperatie, gaat gepaard met risico’s. Hieronder vallen de gebruikelijke complicaties maar ook de medische fouten waartegen de patiënt toch echt moet worden beschermd. Kan het aanbieden van een dergelijke cheque überhaupt leiden tot het niet ondergaan van een ingreep? Voor de gewone Hollander geldt toch dat het zonde is deze tegoedbon niet te gebruiken. ‘En vaak gaat het toch goed?’ hoor je de massa al denken. Is het stunten met prijzen, het weggeven van voorbehouden handelingen écht in het belang van de patiënt, of zo je wilt, de cliënt?

Het is mij niet duidelijk of de 21-jarige vrouw die vandaag is overleden electief, geïndiceerd, dan wel op een tegoedbon is geopereerd. Ik denk wel dat dergelijke ernstige en trieste situaties een nieuw licht werpen op vouchers. Een medische ingreep mag geen logisch gevolg zijn van een waardebon, doch slechts van een serieuze afweging van voor- en nadelen.

‘Durft u nog wel het ziekenhuis in?’

In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.735 patiënten door medische fouten. Dat is 4,1 procent van alle patiënten die in ziekenhuizen overlijden. Ook lopen 30.000 patiënten er vermijdbare schade op, blijkt uit onderzoek naar medische ongevallen in ziekenhuizen.

NRC Handelsblad vraagt u op deze site of u nog wel het ziekenhuis in durft.

Vraag aan een kind of hij naar de tandarts durft. Niet gehinderd door enige kennis van zaken, onder invloed van negatieve ervaringen van anderen, bewerkt door plaatjes, boekjes en stripverhalen, beangstigd door geluiden die hij in de wachtkamer hoort zal het kind het vermoedelijk niet aandurven ‘naar de tandarts te gaan’. Maar is dit reëel?
Met een opsomming van N=1 ervaringen in de reacties alhier lijkt het kind in ons allen weer opgestaan. ‘Nee, natuurlijk durf ik niet naar het ziekenhuis, want dit en dat en zus en zo…’.

En wat is uiteindelijk het gevolg van niet durven? Niet gaan? Vaak niet. De keuze is nauwelijks rationeel te noemen. De situatie is anders dan in een pretpark. Als je niet in de achtbaan durft is er niets aan de hand. Je wordt uitgelachen door vrienden, aangespoord door vreemden, maar als je niet durft, hoef je niet. Met gezondheidszorg is het net even anders.

Angst voor het ongewisse typeert ons allemaal. Een goede complicatie van deze hele discussie is dat er een hogere drempel wordt opgeworpen tegen het eisen van niet-noodzakelijke zorg. Daar kunnen, naar het schijnt, ook dingen misgaan. Ook al ben je ‘gezond’. Dat kan de werkdruk, de betrokkenheid van hulpverleners, de complicaties wellicht ten goede komen.

‘Klink (Minister van VWS) wil de positie van de patiënt in de huidige Zorgverzekeringswet verbeteren. Hij wil dat er op kwaliteit wordt geconcurreerd en niet alleen op prijs’, zo is te lezen in NRC Handelsblad afgelopen zaterdag, 31 maart. Hij denkt dat openbaarmaking er toe zal leiden dat de zorg goedkoper wordt, omdat er dan minder medische fouten zullen worden gemaakt. ‘Als je geen complicaties hebt, hoef je geen dure extra behandelingen te doen of revalidatie’, aldus Klink.

Een uitgebreid scala aan wetten dient ter bescherming van de patiënt en als drempel voor het niveau van zorg die wordt geleverd. Hieronder vallen de WGBO, KZi en Wet BIG. De Wet BIG beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen, te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. De Wet eist ten aanzien van de kwaliteit van de zorgverlener ‘dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg’. Getuige de neiging naar een nieuwe Consumentenrechtenwet is dit blijkbaar onvoldoende borging.

Kwaliteit lijkt nu ten dienste te staan van de economie. Want een betere kwaliteit leidt tot lagere zorgkosten in de logica van Klink. Maar is dit werkelijk zo? Ten onrechte wordt gesteld dat complicaties duurder zijn dan een verbetering van kwaliteit. Dat verhoging van kwaliteit kosten verlaagt is in geen enkele sector ooit aangetoond. Neem als voorbeeld de luchtvaartsector. Met name de afgelopen jaren is veel gedaan om de kwaliteit te verbeteren. Meer veiligheid, snellere bagage-afhandeling, beter comfort. Zijn de tarieven als gevolg daarvan gedaald? Nee. Blinken de low-cost carriers uit in kwaliteit? Ook niet echt. Misschien is er een verband tussen prijs en kwaliteit. En hoewel deze niet lineair is, is het verband wel positief. Meer kwaliteit zal nooit goedkoper worden. Wat had men zich eigenlijk voorgesteld bij marktwerking?

Er lijkt hier overigens sprake te zijn van een dubbele moraal. Daar waar zorgverzekeraars wordt verweten op prijs te concurreren hanteert Klink het beginsel van ‘goedkopere zorg’. Wat is nu de werkelijke reden van de aanstaande brief aan de Tweede kamer? De kwaliteit met daarin verankerde consumentenrechten? Of toch stiekum de centjes?

Vanochtend heb ik mijn tweede arbeidscontract getekend bij het CHDR. Ga naast mijn ambulancewerkzaamheden een dag per week als keuringsarts aan de slag, en eventueel als doseer- of dagarts, leuke terminologie. Da’s dus per vandaag rond.

Gisteren eerste werkdag in Lelystad, mooie werkplek, een ECHT kantoor met faciliteiten, iets wat in mijn vorige werkomgeving heel ver te zoeken was. En onvindbaar. Mooi is ook dat ik nu in 28 uur bij elkaar kan sprokkelen wat in 38/48 uur arbeid in de patiëntenbureaucratie niet haalbaar is. Ieder gesprek dat ik voer met arts-assistenten verbaast me weer, waarom worden uren niet gewoon betaald, en hoe kan het toch dat de rechten van deze lieve afhankelijken nergens lijken te zijn gewaarborgd? Tijd voor interventie! Maar, daar gaat nog wel wat Baumol, Mintzberg, Schut en Buijsen aan vooraf.

Naast mijn bestuursfunctie bij de NVSHA onlangs ook gesolliciteerd voor een bestuursfunctie bij de LAD, de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband. Nog niet gehoord of ik de functie ook krijg, ben benieuwd.

Samen met mijn programma in Rotterdam (EUR) wordt het een volle week, maar wel erg afwisselend. Heb er zin ‘an!

Pas heb ik een stukje ingestuurd naar de rubriek Ik@NRC.nl. Niet geplaatst op de achterpagina, wel hier op de webpagina.

De discussie over oneigenlijk bezoek aan de spoedeisende hulp van een ziekenhuis ga ik als arts wel aan. Op een zaterdagmiddag meldt zich een 35-jarige vrouw met haar moeder. De dochter is recent met medicijnen begonnen en heeft hierdoor klachten van het zenuwstelsel ontwikkeld. Na mijn vragen naar de verschijnselen durf ik een neurologische stoornis al bijna uit te sluiten.
‘U gaat mijn dochter nu nakijken?’ Ik had het lichamelijk onderzoek tevoren al aangekondigd.
‘Bekijkt u dan meteen even haar borsten, de ene is namelijk groter dan de ander.’ Na afronding van het onderzoek verwijs ik de patiënte terug naar de huisarts. Eventuele links-rechts verschillen heb ik niet weg kunnen nemen.