Blognote|Just another WordPress weblog

In de tijd dat ik nog geneeskunde studeerde, of nee, in de tijd dat ik ingeschreven was bij de faculteit geneeskunde, was het adagium: ‘Een 6 is voldoende’. En daarmee bedoelde ik natuurlijk een 5,5. Het kwam voor dat ik meerdere pogingen nodig had om die 5,5 te bemachtigen, al dan niet met discussies bij nabesprekingen om maar dat laatste tiende puntje te sprokkelen om mij voor een extra herkansing te vrijwaren. Dat was toen, in de jaren ’90.

Onlangs maakte ik een behoorlijk onevenwichtig tentamen bij het iBMG in Rotterdam. Zorgverzekeringen en Zorgstelsels heet het integratievak, waarin diverse elementen van de verzorgings- en verzekeringsstaat aan bod kwamen. Waarom was het tentamen onevenwichtig?

Ten eerste omdat het nauwelijks een afspiegeling was van de colleges. Geen enkele rechtenvraag kwam er in voor, en dat terwijl toch ongeveer 15% van de colleges hieraan was gewijd. Hier en daar bleek het in de tentamenvragen mogelijk wat juridische zaken aan te slepen, maar dat betekent nog niet dat er sprake is van evenwicht.

 Ten tweede werd met name aan het thema ‘maatschappelijk ondernemen’ juist onevenredig veel aandacht geschonken. Natuurlijk dit is belangrijk, maar naast een essay zou men toch kunnen verwachten dat aan andere belangrijke thema’s wat aandacht zou worden besteed. Het essay blijkt een ‘teaser’ te zijn geweest waaruit de gemiddelde student had moeten afleiden dat hij of zij er nog veel meer over zou worden doorgezaagd. Zo had ik het niet begrepen. Dit laatste temeer daar het essay geen enkele waarde vertegenwoordigt in de herkansing. En zelfs nu was de weging (10% van het eindcijfer) eigenlijk de moeite van de exercitie niet waard. Wel voor het cijfer op zich, niet voor de uitwerking die het maximaal op het eindcijfer kan hebben. Daar komt nog bij dat ik een sterke aversie heb tegen het type vraag: ‘In de colleges en in het laatste hoofdstuk van het proefschrift van dr. zus en zo staat iets wat u hier moet reproduceren [5 punten]‘, waardoor ik zo’n vraag gewoonweg niet WIL beantwoorden. Het getuigt namelijk van een mening, een indivuele perceptie, en om dat nou als gemeengoed te accepteren in een tentamenvraag gaat me echt veel te ver. Zelfs wanneer het gaat om een proefschrift. Het lijkt op rijtjes leren wat ik op de basisschool vaak moest evenals bij Duits in 3 VWO en bij geneeskunde (noteer de 5 meest voorkomende diagnosen van acute buikpijn). Onevenwichtig, ook hier.

Ten derde was het tentamen onevenwichtig in zichzelf. Wat ik daarmee bedoel? Dat het prettig is te ervaren dat je na 5 van de 15 vragen ongeveer op 1/3 deel van de totaal beschikbare tijd uitkomt en ook op ongeveer 1/3 deel van het schrijfwerk. Schrijven op zich is geen probleem, maar halverwege had ik er eigenlijk weinig zin meer in. Een gevoel bekroop me, zo van: ‘Ik weet het antwoord wel, maar ik heb gewoon geen enkele motivatie om het op te schrijven.’ De lol van het beantwoorden was bij dit tentamen erg ver te zoeken. Intern dus een gebrek aan evenwicht.

Mijn eindcijfer? Natuurlijk een 5,5! Tevreden en blij? Nee natuurlijk niet, want het zorgt voor een dramatische onevenwichtigheid op mijn cijferlijst waar tot vandaag alleen maar 7′s en hoger prijkten. Gecombineerd met het essay levert het een magere 6 op. Het geneeskunde gevoel gaat vandaag niet op. Misschien is het zo dat de laatste loodjes van het collegejaar toch echt het zwaarst wegen, dat het venijn in de staart zit en meer van dat soort opbeurende spreekwoorden om… iemand op te beuren! ¹

Nee, ik ben effe uit balans nu… Voor mij geen vuurwerk voor de onafhankelijkheidsdag vandaag.

¹ Theo Maassen, ‘Neuk het Systeem’ (1997).

Nadat ik enkele weken geleden wat boeken had gekocht, had ik geld over om boodschappen te doen. In de super was ik vrij snel klaar en sloot achter aan de rij bij de kassa. Het was kwart voor vijf. Voor me stond Rijkman Groenink, je weet wel, van de ABN. Toen het voor hem tijd was de € 33,20 af te rekenen bleek hij helaas zijn portemonnee niet bij zich te hebben. ‘Laten liggen in Engeland, denk ik…’ mompelde hij. Hij vroeg me of ik voor hem kon betalen. ‘In ruil waarvoor?’ was mijn antwoord. ‘Ik geef je een aandeel ABN!’ Hij toverde er een enorme stapel van uit zijn binnenzak. Dat zo’n aandeel meer waard was dan de boodschappen vond hij niet erg. Hij zei: ‘Nu nog wel. Je moet het aandeel trouwens snel wegbrengen, want de bank gaat zo dicht.’ We hadden er geen erg in dat Loretta Schrijver net achter de kassa aan het inwerken was, en de rest is, zogezegd, ‘history’. In de dagen erna meldde RTL Nieuws dat een Engelse bank en een internationaal consortium de bank van Rijkman aan stukken wilden trekken. De bank gaat zo inderdaad dicht.

 Rijkman en ik praatten nog wat en kwamen op ‘integratie’. Sinds kort was ‘integratie’ echt helemaal zijn ‘ding’. Hij was voornemens een grote villa te kopen met een geïntegreerd boerenbedrijf. De integratieperikelen tussen de diverse banken hadden hem op een idee gebracht. Hij dacht aan iets met veel grond, een groot huis, lokaal vee en tropische dieren. Vooral mensapen leken hem leuk. ‘Die houden echt van integreren, ook met mensen,’ Dat was natuurlijk waar. ‘Alleen jammer dat mensen onderling niet integreren.’ Hoewel ik zijn punt begreep dat er veel mis is met de manier waarop autochtonen en allochtonen zich laten samenvoegen heb ik onlangs gezien dat het ook anders kan. ‘Maar jonge Marokkanen integreren tegenwoordig veel beter,’ zei ik. ‘Ze integreren met voetballers, geheel uit eigen beweging. Geen subsidie, niks. Ze gedragen zich als Hollandse supporters, slopen alles wat los en vast zit.’ Hij kon niet anders dan me gelijk geven. Bij nader inzien had hij ook nog een voorbeeld, hij had gehoord dat één van zijn managers een zakelijk krediet van enkele tonnen had verstrekt aan een chirurg. Deze chirurg, die eigenlijk gewoon cosmetisch arts was, had zich verdiept in de integratiegeneeskunde, een nieuwe tak van sport. ‘Wat gaat ‘ie dan doen?’ vroeg ik verbaasd. ‘Nou,’ zei Rijkman, ‘er komt binnenkort een show op TV waarbij kijkers kunnen SMS-en om een nier toe te wijzen aan een ernstig zieke deelnemer van dat programma. En nu gaat deze slimmer dokter achteraf de winnaar en de verliezers aan elkaar opereren, zodat ze de nier kunnen delen. Conjoining, noemt hij het. Het idee is echt goed. Het is namelijk doorgerekend. En het past binnen de hedendaagse marktwerking. Win-win, ha ha!’ Hij moest lachen. ‘En de Inspectie dan?’ Ik kon mijn oren niet geloven. ‘Oh, die wordt geïntegreerd met de jury’s van ‘Dancing wis de Stars’ en ‘Holland’s Next Topmodel’. Dat vergroot hun herkenbaarheid en draagvlak bij het volk. Samen kunnen ze komen tot een optimaal evenwicht tussen kwaliteit en esthetiek.’ Mij werd duidelijk dat integratie geen doel op zich is, eerder een middel. Maar een van de te integreren entiteiten zal altijd meer gewicht in de schaal leggen. Veel tijd om dit goed uit te werken had ik niet, ik moest me voorbereiden op een college waarin gezondheidsrecht, healthcare governance, gezondheidseconomie en sociaal medische wetenschappen geïntegreerd zouden worden. Gelukkig mag ik daarin zelf de emulgator spelen!

Gepubliceerd in: Vox Summa, FBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, juni 2007

‘maatschappelijk ondernemerschap: waarborg voor publieke belangen?’

Ingrijpende aanpassingen in het zorgstelsel hebben de wijze waarop de inwoners van Nederland verzekerd zijn voor de kosten die zij maken voor gezondheidszorg drastisch gewijzigd. Sinds 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet ¹ van kracht, een wet die het jarenlang bestaande onderscheid tussen ziekenfonds- en particulierverzekerden opgeheven. Daarnaast is de vrijwilligheid van verzekeren van de baan. Het huidige systeem beoogt solidair te zijn naar alle inwoners en daarnaast nog steeds de randvoorwaarden, te weten toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit te waarborgen. Een belangrijke stap in de wijzigingen is de gereguleerde marktwerking. Gereguleerd, omdat een zuivere marktwerking zeer waarschijnlijk geen recht doet aan de randvoorwaarde van toegankelijkheid. En marktwerking, omdat juist dit economische principe ertoe moet leiden dat voor zorg de juiste waarde wordt betaald. De overheid heeft de afgelopen jaren meer verantwoordelijkheid gelegd bij de burger, op meerdere gebieden. Een betuttelende overheid was, zogezegd, ‘uit’. Deze basisgedachte biedt ruimte voor de volgende stelling:

Deze stelling lijkt eenvoudig te verwerpen. Immers, van oudsher wordt de overheid gezien als een machtige entiteit die als deel van haar functie juist tot doel heeft het behartigen van de belangen van de bevolking. Maar is die perceptie correct? Aan de hand van enkele argumenten, zowel uit de theorie als uit de praktijk, zal ik deze stelling echter onderbouwen. Hiertoe zal eerst het begrip maatschappelijk ondernemerschap worden gedefinieerd. Wanneer partijen in het zorgstelsel, waaronder verzekeraars maar ook zorgaanbieders, zowel individuele beroepsbeoefenaren als zij die in organisatorisch verband zoals verwoord in de Kwaliteitswet zorginstellingen ² zich opstellen als maatschappelijk ondernemers, wil dat zeggen dat zij als particuliere, niet op winst gerichte organisaties, die met de hen ter beschikking staande collectieve en private middelen maatschappelijke doelen proberen te realiseren, met behulp van principes uit het bedrijfsleven, zoals innovatie, marktgericht werken en het dragen van bedrijfsrisico. ³ De term maatschappelijk ondernemerschap is er een die al ver voor de vorige kabinetten Balkenende is gebezigd. In de afgelopen jaren hebben enkele onderdelen van de definitie hun intrede gedaan in de gezondheidszorg. Zo zijn ziektekostenverzekeraars nu risicodragend, maar hebben zij wel een winstoogmerk. Het realiseren van winst zal ook in de komende jaren aan instellingen worden toegestaan. Marktwerking is ook geen nieuw begrip. Het derde compartiment, de aanvullende zorg waarvoor verzekeringen werden aangeboden door particuliere ziektekostenverzekeraars kende al die tijd marktwerking, doordat inhoud van het pakket en de tariefstelling werden bepaald door verzekeraars. Innovatie is evenmin een nieuw fenomeen. Transmuralisatie, zorgloketten, multidisciplinaire behandelteams, technologische ontwikkelingen zowel in bestaande producten als in nieuwe uitvindingen hebben hun intrede gedaan voordat de gereguleerde marktwerking formeel werd verwelkomd met de nieuwe zorgverzekeringswet.

De ‘overheid’ blijkt geen eenduidige eenheid te zijn met een eenduidige functie. ⁴ Dit blijkt vooral uit de nieuwe rol die de gemeentelijke overheid heeft toebedeeld gekregen in de Wet maatschappelijke ondersteuning. ⁵ De gemeente speelt sinds 1 januari 2007 een belangrijke rol in het administreren, organiseren en faciliteren van zorg in specifieke categorieën. In die zin vervult de overheid een welhaast privaatrechtelijke rol ten opzichte van burgers die aanspraak kunnen maken op een bepaalde voorziening of dienst. De lokale overheid draagt hierin een sterke verantwoordelijkheid, een waarop zij overigens zelf ook dient toe te zien. Daarnaast is zeker sprake van een ‘bedrijfsrisico’ daar een gemeente verantwoordelijk is voor de eigen resultaten, hoewel een gemeente niet geldt als ondernemer in de strikte zin des woords, hoewel een sluitende definitie van ‘ondernemerschap’ en ‘ondernemer’ ontbreekt. Wanneer de lokale overheid als ondernemer de taken naar behoren uitvoert, is er geen goed argument om een andere overheid op deze overheid te laten toezien, laat staan ingrijpen. Deze taak kan effectiever en efficiënter aan de autonomie van het college van Burgemeester en Wethouder worden toegevoegd. Van binnenuit kan evaluatie en aanpassing gerealiseerd worden. De Rijksoverheid hoeft alleen maar op vooraf vastgestelde tijden een managementrapportage te ontvangen.

 Hoewel de Nederlandse staat constitutioneel verankerde verantwoordelijkheden heeft ten aanzien van de randvoorwaarden van de gezondheidszorg, is zij niet geëquipeerd om deze verantwoordelijkheden zelfstandig waar te maken. ⁶ Er is een informatie asymmetrie wanneer het gaat om de inrichting van zorg, die ertoe leidt dat de overheid voor elke stap die zij zet, hetzij in wetgeving, hetzij in uitvoering (o.a. in de vorm van ZBO’s) uitgebreid moet overleggen met het maatschappelijk middenveld, waaronder brancheorganisaties, particuliere instellingen, wetenschappelijke verenigingen en (vertegenwoordigers van) beroepsgroepen. Verantwoordelijkheden worden gedecentraliseerd naar de veldpartijen. ⁷ Dit is nodig niet alleen om inhoudelijke kennis te vergaren, maar ook om draagvlak te bewerkstelligen. Hierin schuilt een nobel streven, namelijk betrokkenheid van bovenaf, maar er schuilt ook een gevaar. Het middenveld speelt een thuiswedstrijd wat kan betekenen dat het spel dusdanig wordt gespeeld dat de overheid niet kan beschikken over de juiste informatie om juiste beslissingen te nemen en adequaat in te grijpen. Elke interventie zal draagvlak ontberen en een regering zet hiermee haar eigen geloofwaardigheid en slagvaardigheid op het spel. Goed maatschappelijk ondernemerschap biedt een grotere garantie dat de legitimiteit van de beslissingen niet vooraf of achteraf in twijfel wordt getrokken. Decentralisatie leidt hier tot effectiviteit.

In de maalstroom van de hedendaagse politiek is men afkerig van overmatige betutteling. Dit komt voort uit de wijze waarop men tegenwoordig informatie tot zich kan nemen, er is een ruime mogelijkheid tot het bepalen van de juiste koers. Uit de praktijk blijkt veelal dat men niet overal bovenop kan en moet willen zitten. Zeker voor de overheid geldt dat. Dit leidt namelijk enerzijds tot een veel te groot, log machinebureaucratisch apparaat waarin inherent informatie verloren dreigt te gaan, anderzijds is zelfstandigheid alleen maar mogelijk wanneer de aanvankelijk benodigde houvast wordt weggenomen. Iemand weet pas dat brandnetels vervelende pijnlijke bulten geven nadat hij ze heeft getracht te plukken, een ouder weet pas of een kind kan fietsen nadat de zijwieltjes zijn verwijderd, pas bij het verdienen van een eigen salaris leert men de waarde van de euro kennen. Dit vergt een afwachtende houding met instructie en vertrouwen. Het leerproces is een effectief middel op weg naar verantwoordelijkheid en het realiseren van doelen, bovendien is dit noodzakelijk voor het doorgeven van kennis en kunde. Het publieke belang is niet gebaat bij een te stringent overheidsbeleid, de overheid kan een belangrijke functie vervullen in het ontwikkelen van plannen, daarna is het aan de betrokken partijen de randvoorwaarden op een optimale wijze te gebruiken. Wanneer de overheid hierin zou ingrijpen, wordt het publieke belang juist geschaad, het leidt tot een slaafse, afhankelijke beschaving, een statische samenleving. Ontwikkeling is een niet te onderschatten publiek belang. Toegepast op het maatschappelijk ondernemerschap geldt dat indien dit fenomeen werkt, ingrijpen niet noodzakelijk hoeft te zijn. Indien zou blijken dat met ‘collectieve en private middelen’ geen maatschappelijke doelen worden gerealiseerd, of dat het behalen van winst onverhoopt de overhand zou dreigen te krijgen, betekent dit niet dat de overheid zou moeten ingrijpen, eerder dat het concept geen bestaansrecht heeft. Er is dus zeker ruimte voor toezicht van overheidswege, maar wanneer ingrijpen noodzakelijk wordt zal maatschappelijk ondernemerschap in zijn geheel opnieuw tegen het licht gehouden moeten worden.

Een cruciale voorwaarde voor het succes van ‘niet gekortwiekt’ maatschappelijk ondernemerschap is een daadkrachtige overheid. Dit betekent een overheid die niet bang is waar nodig tanden te laten zien. Een overheid die op grond van autoriteit en erkenning kan regeren. Niet door ingrijpen, maar door de aanwezigheid en herkenbaarheid. Hiervoor is vertrouwen nodig van het volk. Een belangrijke vraag daarin is of een dergelijke overheid wel kan bestaan in ons politieke bestel met een onafwendbare coalitieregering die vaak de vastgestelde periode niet uitzit. Evenzo belangrijk is de vraag of een dergelijke regering überhaupt in staat zou zijn publieke belangen te waarborgen, al of niet in aanwezigheid van maatschappelijk ondernemerschap. Die vraag ontstijgt echter dit betoog.

Samenvattend lijkt een voor de hand liggende verwerping van de stelling toch niet zo vanzelfsprekend. Ten eerste vervullen lagere overheden zelfstandig een rol als ondernemer. Daarin kan zelfregulering een belangrijke rol spelen. Ten tweede ontbreekt het de overheden vaak aan inhoudelijke kennis over, en aan draagvlak bij het veld waarop zij moeten toezien en eventueel maatregelen treffen. Door het toezicht daar te laten plaatsvinden waar het spel wordt gespeeld kan spreken van slagvaardiger interveniëren. Ten derde is een lossere overheid in het belang van een zich ontwikkelende samenleving. Deze wordt pas zelfstandig wanneer zij zelfstandig tot wasdom kan komen. Uiteraard is een daadkrachtige overheid wel belangrijk. Dit betekent niet een overheid die keer op keer de teugels strak aantrekt, maar een die zich betrokken toont, en het vertrouwen geniet van de bevolking. Maar dat laatste is niet alleen voor een goed functionerende gezondheidszorg van belang.

¹ Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
² Wet van 18 januari 1996, betreffende de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen).
³ Tom van der Grinten, Jan Kasdorp: 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: Van verstatelijking naar ondernemerschap, SCP, Den Haag, 1999.
⁴ Tom van der Grinten, Jan Kasdorp: 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: Van verstatelijking naar ondernemerschap, SCP, Den Haag, 1999. We spreken gemakshalve meestal over ‘de overheid’. Maar dat is onvoldoende als we de positie en rol van de overheid in de gezondheidszorg preciezer in beeld willen krijgen. ‘De’ overheid is immers geen eenduidige bestuurder op het terrein van de gezondheidszorg. Zij manifesteert zich in verschillende hoedanigheden (als rijk, provincie en gemeente; als politiek en ambtelijk systeem; als ‘echte’ overheid en als uitvoeringsorgaan-op-afstand) en in verschillende rollen (als ontwikkelaar en uitvoerder van beleid: als hoeder van het algemeen belang; als grote regelaar en spelverdeler; als toezichthouder; als legitieme bestraffen van ongewenst en beloner van gewenst gedrag).
⁵ Wet van 29 juni 2006, houdende nieuwe regels betreffende maatschappelijke ondersteuning (Wet maatschappelijke ondersteuning).
⁶ Putters, K. en Van der Grinten, T.E.D., Hoofdstuk 8, Schuivende verhoudingen in de besturing van de gezondheidszorg, in: Abma, T. & In ’t Veld, R. (red.), Handboek Beleidswetenschap, Amsterdam, Boom, 2001, p. 115.
⁷ Van der Kraan, W.G.M., Conclusie en discussie, in: Vraag naar vraagsturing, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 2006, p. 259.Eerder afgegevens als: Tentamenessay Zorgverzekeringen & Zorgstelsels, iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, juni 2007

‘de rei non tractandi’ ¹

 De Zorgverzekeringswet (Zvw) ², die sinds 1 januari 2006 van kracht is, is aanleiding geweest tot meerdere discussies waarin het aanbieden van zorg aan onverzekerden centraal staat. In NRC Handelsblad verscheen vroeg na inwerkingtreding van de Zvw een artikel waarin aandacht werd besteed aan de spagaat waarin instellingen terecht komen wanneer aan niet-verzekerden zorg wordt geleverd. Het gegeven dat een zorginstelling financieel nadeel ondervindt indien betaling voor geboden zorg uitblijft, wordt als argument opgevoerd selectief te zijn in de keuze van te leveren zorg. Over het feit dat zorg hoe dan ook gegeven moet worden wanneer sprake is van de hoogste urgentie, zoals bij een hartinfarct, zijn de bestuurders van vier grote R
andstedelijke niet-academische ziekenhuizen het eens. ‘Een specialist weet of de ingreep uitstelbaar is of niet en of die kosten dus moeten worden gemaakt’ zo stelt de bestuursvoorzitter van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. Of ‘levensbedreigend’ gelijk is aan ‘acuut levensbedreigend’ is een vraag die door de directiefunctionarissen minder eenduidig wordt beantwoord. ³ Een logische vervolgvraag die in het artikel niet expliciet aan bod komt, maar als gelijkelijk relevant mag worden beschouwd, is of het recht op zorg, dat ontleend wordt aan een minder, resp. meer ernstige aandoening, op basis van financiële toegang mag verschillen. Wanneer dat zo zou zijn, wordt ruimte gecreëerd voor een billijking van het weigeren van zorg op andere dan medisch inhoudelijke grondslagen. Dat die ruimte moet worden afgeschermd door een normatief ethisch pleidooi lijkt evident.

Meerdere vraagstukken, waaronder morele, kunnen in deze discussie worden blootgelegd. Ten eerste zal aan het onderscheid tussen ‘urgent noodzakelijke’ en ‘niet-urgent noodzakelijke’ zorg aandacht worden geschonken. Dit betreft voornamelijk een medisch inhoudelijk betoog, waarin ook het ethische beginsel wel-doen wordt aangeroerd. De definiëring van het begrip ‘onverzekerden’ komt daarna aan de orde. Ten tweede wordt bezien of het ethische beginsel van autonomie is gewaarborgd. Dit betreft een betoog in twee delen. Ten derde wordt antwoord gegeven op de vraag of het onthouden van zorg aan onverzekerden rechtvaardig is. Afgesloten wordt met een conclusie.

In de beantwoording van het eerste vraagstuk verdient het onderscheid tussen ‘urgent noodzakelijke zorg’ en ‘niet-urgent noodzakelijke zorg’ voor een ‘acuut levensbedreigende’ resp. ‘levensbedreigend’ ziektebeeld enige verheldering. Hoewel op medisch inhoudelijke gronden een onderscheid wel degelijk kan worden gemaakt, is dit belangrijk wanneer verschillende aandoeningen of verschillende patiënten met elkaar worden vergeleken. Tussen een ‘levensbedreigende’ en een ‘acuut levensbedreigende’ gezondheidstoestand kan zich een groot grijs gebied bevinden. Getuige enkele voorbeelden. Een scheurtje in een pathologische verwijding van de lichaamsslagader in de buikholte, in vaktermen bekend als acuut aneurysma aortae abdominalis, ⁴ leidt onbehandeld tot een snelle dood, door massaal bloedverlies in de buikholte. ⁵ Ernst van de gevolgen en een klein venster voor interventie maken de aandoening ‘acuut levensbedreigend’. De fase vóórdat de slagader begint te lekken, kan men classificeren als ‘levensbedreigend’. De verwijding kan aanleiding geven tot spierzwakte of buikpijn en hierdoor vroegtijdig worden onderkend. Met het verlenen van niet-urgente noodzakelijke zorg, te weten het electief plaatsen van een zgn. vaatprothese kan het gevaar op barsten worden afgewend. Het grijze gebied schuilt daarin, dat een kleine verwijding snel zou kunnen scheuren, terwijl een grote wellicht nooit tot barsten komt. De term ‘acuut levensbedreigend’ geldt uiteraard niet alleen voor aandoeningen met fors bloedverlies. Ieder specialisme kent pathologie in die categorie. Stelt u zich voor dat uw 29-jarige illegaal in Nederland verblijvende straatgenoot meent, door bijvoorbeeld een afwijkend gesternte, het luchtverkeer op de nationale luchthaven in andere banen te moeten leiden. Met gevaar voor eigen leven (en dat van anderen!) verschaft de man zich onrechtmatig toegang tot één van de landingsbanen die Schiphol rijk is. In de ochtendspits tracht hij met veel bravoure en drukke handgebaren de Boeings vlak voor de landing nog van koers te laten veranderen. De psychose waaraan de patiënt lijdt kan met recht als ‘acuut levensbedreigend’ worden bestempeld. Niemand zal zich bekommeren om de verzekeringspolis van deze man. ⁶ De aandoening die hieraan voorafging, een goedaardige hersentumor, had opgespoord kunnen worden toen de illegaal zich meldde bij de Spoedeisende Hulp met klachten van lichtflitsen, een verminderd gezichtsveld en episodisch flauwvallen. ^{7, 8} Op dat moment had niet-urgent noodzakelijke zorg erger kunnen voorkomen. Het principe van wel-doen wordt door onthouding van zorg geweld aangedaan. Men realisere zich bovendien dat vele aandoeningen vanuit de eerste situatie overgaan in de tweede en daarmee een pathologisch continuüm vormen. De zorg die daarop van toepassing is verschuift sluipend van niet-urgent noodzakelijk naar urgent noodzakelijk. Het is hier niet de inhoud van de behandeling die ter discussie staat, maar het achterwege blijven van een medische beslissing, gebaseerd op de gezondheidstoestand van de patiënt. Een onderscheid tussen verschillende categorieën van ernst is wel mogelijk. Dit onderscheid zou ten dienste moeten staan van triage, de afweging wie als eerste in chronologische volgorde zorg behoort te ontvangen. Het niet bieden van niet-urgent noodzakelijke zorg leidt slechts tot uitstel van de plicht tot de levering van zorg, die daarna urgent noodzakelijk, maar bovendien duurder en fors ingrijpender kan zijn. Dat verhoudt zich niet erg goed met het principe van wel-doen. De externe effecten van zorg is een aspect dat over het hoofd gezien dreigt te worden. Zo is de ontvanger van zorg niet de enige belanghebbende. Men denke bijvoorbeeld aan een patiënt met tuberculose. Wanneer de argumentatie ten gunste van urgent noodzakelijke zorg voor acuut levensbedreigende aandoeningen wordt voortgezet, ontvangt een onverzekerde tuberculosepatiënt geen zorg. Tuberculose is weliswaar een dodelijke aandoening, maar niet direct. De gevaren voor de volksgezondheid zijn echter zo, dat adequate zorg voor deze niet acuut levensbedreigende aandoening is geïndiceerd. De tuberculoselijder wordt zorg onthouden, waarmee ook het wel-doen aan anderen achterwege blijft, de naaste omgeving wordt daarmee geschaad. De gedachte dat men door een tweedeling te maken in noodzakelijke zorg een economische doelstelling kan realiseren vormt daarmee weinig meer dan een kortstondige bevrediging. Een afbakening tussen ‘levensbedreigend’ en ‘acuut levensbedreigend’ is in dat opzicht niet alleen kunstmatig, maar ook volstrekt irrelevant. Praktisch bezien kan het onderscheid bij een individuele zorgbehoeftige verworpen worden, maar betekent dit dat een dergelijk onderscheid ook onrechtvaardig is? Die vraag zal ik trachten te beantwoorden nadat eerst een volgend element in deze redevoering is verduidelijkt.

Vervolgens is het zinvol onderscheid te maken tussen ‘verzekerden’ en ‘onverzekerden’. De term verzekering draagt elementen in zich van garanties, van aanspraken en bovendien van grondrechten. Daarnaast bevat het onderdelen van overeenkomsten, contracten en afspraken. Een zuivere definiëring van ‘verzekering’ is daarom aan de orde. Dat het hierin niet louter gaat om semantiek moge duidelijk worden uit het volgende. Grofweg kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee overlappende entiteiten. Enerzijds kan men ‘verzekerd zijn’ van zorg van rechtswege, onder meer op basis van meerdere internationale verdragsteksten, het subjectieve recht te ontlenen aan de Grondwet ⁹ en de aanspraken voortvloeiend uit de AWBZ. Anderzijds kan men ‘verzekerd zijn’ op basis van een civielrechtelijke overeenkomst met een zorgverzekeraar. Inhoudelijk bestaat een verschil tussen deze vormen van‘verzekerd zijn’. Een ‘recht op zorg’ is niet gelijk aan ‘het hebben van een zorgverzekeringspolis’. In dit betoog wordt met ‘onverzekerden’ bedoeld al diegenen die overeenkomstig wettelijke criteria geen contract hebben met een zorgverzekeraar. Deze groep is, ondanks de verzekeringsplicht, niet verwaarloosbaar, in 2006 gaat het om 241.000 ¹² personen uit de gemeentelijke basisadministratie. ^{13, 14}

Het tweede morele vraagstuk betreft de autonomie, zowel die van de patiënt als die van de hulpverlener. De klassieke definitie van autonomie is die van Kant: het vermogen om jezelf de wet voor te schrijven. Hierin schuilt een onmisbare voorwaarde, te weten vrijheid. Dat suggereert dat patiënt noch hulpverlener volledig autonoom kan zijn wanneer sprake is van inperking van die vrijheid door wet- en regelgeving. ¹⁵ Daartegenover staan echter theorieën die ervan uitgaan dat juist de beslissing bepaalde regelgeving als legitiem te beschouwen en zich in hun handelen daarnaar te voegen, de ware autonomie kenmerkt. ¹⁶ Dat de autonomie van de patiënt binnen deze inperking bescherming verdient, is door de wetgever bevestigd en geregeld in de WGBO. ¹⁷ Zo is de patiënt vrij een hulpverlener te kiezen, die slechts op gewichtige gronden en na een reeks zorgvuldigheidseisen deze overeenkomst kan opzeggen. ¹⁸ Voor het uitvoeren van verrichtingen is toestemming vereist,⁰¹⁹ wat de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam benadrukt. ²⁰ De betrokkenheid van de patiënt bij de inhoud en keuzen in de behandeling is eveneens een duidelijke vorm van de autonomie die de patiënt in het privaatrecht geniet. Voor de patiënt geldt weliswaar een betalingsplicht, maar de WGBO bemoeit zich niet het voorzien in een invulling van die plicht. Illegalen die in ons land verblijven, zien zich nu geconfronteerd met een extra probleem. Zelfs wanneer zij zich zouden willen verzekeren, ontbreekt voor hen de mogelijkheid. Art. 2 Zvw verwijst in de definitie van verzekeringsplichtigen naar een andere wet, de AWBZ. Hieruit vloeit voort dat ‘[…] vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijf genieten […] niet verzekerd […]’ zijn. ²¹ Een belangrijke inperking van de autonomie bestaat wanneer de illegale niet-ingezetene deze status niet vrijelijk kiest. Naast vrijheid wordt autonomie eveneens gekenmerkt door competentie. Competentie is een ‘glijdend’ of ‘grijs’ begrip. Dat wil zeggen dat iemand die competent is een bepaalde taak te vervullen, niet persé competent is voor het uitvoeren van een andere. Een volwassene wordt in de regel beschouwd als competent, ofwel wilsbekwaam. Wilsbekwaamheid wordt niet beoordeeld op de uitkomst van een beslissing. Iemand kan volledig wilsbekwaam zijn, maar toch een bepaalde behandeling in een ziekteproces afwijzen. Hoewel een hulpverlener een andere keus voorstelt, of zelf een andere keuze zou maken, maakt dit een patiënt niet per definitie wilsonbekwaam. Hierin schuilt een mogelijk gevaar. Wanneer een hulpbehoevende patiënt zich, op grond van het feit dat hij de gevolgen van niet-verzekeren niet onderkent, meldt voor geneeskundige hulp bij een ziekenhuis, is het onjuist te veronderstellen dat bij deze onverzekerde hulpbehoevende ook sprake is van een in volledige competentie genomen beslissing zich niet tegen ziektekosten te verzekeren. De vraag resteert of deze patiënt autonoom is wanneer hij incompetent is tot het vervullen van de taak zich te laten verzekeren. Dat laat onverlet dat hij alsnog vrij is om zorg te zoeken, die autonomie is niet aangedaan.

Over de autonomie van geregistreerde beroepsbeoefenaren in de Wet BIG is de laatste jaren veel gepubliceerd. Onlangs verscheen een manifest met daarin het standpunt van ’s lands grootste en meest vooraanstaande beroepsfederatie inzake de medisch professionele autonomie. ²² De huidige stand van zaken met betrekking tot de autonomie van hulpverleners is er een van ‘vrijheid in gebondenheid’ ²³ en speelt zich af binnen de transformatie van prijsregulering naar gereguleerde marktwerking. De opvatting van de medicus over wat de beste zorg is, is niet meer automatisch de leidende opvatting. Artsen ervaren dit als een inperking in hun professionele autonomie. ²⁴ In het belang van de patiënt en diens gezondheidstoestand is een deskundig oordeel, waarvoor ruimte dient te bestaan. Hoewel de professionele autonomie eens door de vorige minister van VWS als achterhaald is bestempeld, ²⁵ vormt deze de basis van het vertrouwen van de samenleving en patiënten in artsen. Dit is in het belang van de samenleving, onafhankelijk van veranderende omstandigheden. ²⁶ Vrije oordeelsvorming is daarin een cruciaal element. Zonder deze vrijheid lopen zowel de individuele als de gemeenschappelijke gezondheid een groot risico. De medisch professionele autonomie kan als volgt worden samengevat: ‘De vrijheid van oordeelsvorming van de arts om, gegeven de wettelijke kaders en de professionele standaard, ²⁷ zonder inmenging van derden, in de individuele arts-patiëntrelatie te komen tot diagnosestelling en advisering over behandeling en/of het verrichten van diagnostische en therapeutische interventies, waarbij inbegrepen het onderzoeken en het geven van raad met als doel de bescherming en/of verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt.’ ²⁸ Door de toenmalige minister werd gesteld dat luchtvaartingenieurs en piloten zich in hun handelen niet beroepen op een eigen autonomie. Deze stelling laat zich echter eenvoudig weerleggen. Hoewel een piloot in de praktijk wel degelijk een beroep doet op zijn autonomie wanneer belang en veiligheid van passagiers in het geding zijn, bijvoorbeeld door een ongeautoriseerde afwijking van het vluchtplan uit te voeren wanneer op de route een vulkaan tot uitbarsting komt, gelden voor de luchtvaart inderdaad andere regels dan voor de gezondheidszorg. Luchtverkeer wordt dan ook niet gezien als een intrinsiek goed, maar als een luxe goed. Dat rechtvaardigt een andere benadering. Daar waar het overtreden van richtlijnen en regels in andere sectoren strafbaar kan worden gesteld in andere sectoren, is het welbewust niet afwijken van een geneeskundig behandelingsprotocol wanneer daartoe aanleiding is, juist strafbaar. Sterker nog, de professionele autonomie van artsen strekt juist tot verbetering van zorg, een onderscheid in benadering en een concurrerende positie op de zorgmarkt. De individuele zorgbehoefte staat daarin voorop. In dit opzicht geldt ook Marx’ gevleugelde uitspraak ‘From each according to his abilities, to each according to his needs!’, ²⁹ een uitspraak die overigens betrekking had op arbeid, goederen en maatschappelijke welvaart. Twee partijen in de zorg zijn in staat onafhankelijk van elkaar de ‘needs’ te beoordelen. De patiënt, op grond van subjectieve klachten ten aanzien van de gezondheidsstatus, en de arts, op grond van aan kennis en ervaring ontleende oordeelsbekwaamheid en aan civielrechtelijke status ontleende oordeelsbevoegdheid. De WGBO zwijgt over de inhoud van te leveren zorg en de wijze waarop deze wordt geleverd. Ten aanzien van de handelwijze wordt in Art. 453 gesteld dat ‘de hulpverlener […] bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht [moet] nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’. ³⁰ De ‘professionele standaard’ wordt nergens geëxpliciteerd, doch is onderhevig aan de dagelijkse stroom van nieuwe ontwikkelingen, wijzigende medische en technologische inzichten en een altijd veranderende samenstelling van de patiëntenpopulatie. Een rode draad kan worden gezien in het palet van taken en verantwoordelijkheden van artsen, namelijk dat het primair de verantwoordelijkheid is van iedere arts om op grond van zorginhoudelijke deskundigheid en – argumentatie ‘alarm’ te slaan, wanneer de wettelijke kaders of het instellingsbeleid verantwoorde medische zorg onmogelijk maken. Geen andere partij dan de beroepsbeoefenaar bezit hiervoor de noodzakelijke ‘skills’ en ‘tools’. Dat vergt dus een grote mate van autonomie, autonomie die in het geding komt zodra aan anderen de beslissing tot behandeling wordt overgelaten.

De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt dat zorgprofessionals en instellingen zelf primair verantwoordelijk zijn voor het leveren van verantwoorde zorg. ³¹ Een instellingsbestuurder, zelfs als deze niet zelfstandig (be)handelt, is daaraan gehouden. In het faciliteren van zorg schuilt dus een sterke zorginhoudelijke component. Dat staat op gespannen voet met het simpelweg op financiële, bestuurlijke of organisatorische gronden afwijzen van een zorgvraag. ³² Wanneer een beslissing wordt genomen géén zorg te verstrekken, wordt deze genomen door degene, die niet zelf die zorg behoeft te genieten. Anders gezegd, het niet geven van zorg aan een ander, het voorschrijven van de wet aan de ander, is een voorbeeld van heteronomie. Wanneer aan de poort gevraagde zorg wordt afgewezen, wordt dan ook afbreuk gedaan aan de autonomie. Terwijl de patiënt volledig wilsbekwaam kan zijn in het zoeken van zorg bij vermeende ziekte, kan een, niet op medische gronden berustende, beslissing tot niet-behandelen daarnaast ook schadelijk zijn. ³³ Het principe van niet-schaden zal bewust niet nader worden uitgewerkt. ³⁴

Na de beoordeling van de integriteit van de autonomie zal het derde morele vraagstuk, de rechtvaardigheid van het niet-behandelen van onverzekerden onder de loep worden genomen. De rechtvaardigheid kan grofweg bezien worden vanuit drie posities. De deontologische, of Kantiaanse. ³⁵ benadering gaat uit van generaliseerbaarheid van het handelen, het toepassen van een algemene regel die voor dát specifieke handelen geldt. Om te bepalen of die verplichting bestaat moet worden gezocht binnen de rede, niet in wetgeving, traditie, gevoel, emotie of geschiedenis. Alleen in de rede huist de ware verplichting, nergens anders. Wanneer een zorgbehoevende zorg ontvangt, dient dit te gebeuren omdat dit intrinsiek moreel juist is. De universele regel bepaalt dan de morele juistheid, waarbij Kant stelt dat ieder mens de capaciteiten bezit deze afwegingen te maken. Het behandelen dient daarom te geschieden omwille van de morele juistheid of plicht, niet alleen in overeenstemming daarmee. De eigen beslissing hieraan gevolg te geven, de maxime, vormt de categorische imperatief wanneer deze beslissing tot een algemene wet kan worden verheven. Hiervan maakt de uitkomst, de consequentie, geen deel uit, in tegenstelling tot het utilisme. De uitkomst, waaronder langer leven, minder pijn of een functioneler lichaam, speelt geen rol. Deze is per definitie goed omdat de intentie goed is. Een goed resultaat, waarnaar in de gezondheidszorg kan worden gestreefd, de a posteriori ervaring, maakt de mens afhankelijk. Immers, de uitkomst is leidend aan de beslissing. Die afhankelijkheid ontneemt de mens zijn autonomie. Wil hij als redelijk denkend wezen het moreel juiste nastreven, dan moet hij autonoom zijn. Dit betekent ook, dat indien er geen generaliseerbare morele verplichting is aan onverzekerden zorg te leveren, er ook geen sprake kan zijn van onrechtvaardigheid wanneer dit achterwege blijft. Er zou in dat geval geen sprake zijn van een categorische imperatief. De vraag of het niet-behandelen van een onverzekerde moreel onjuist is, is hiermee echter nog niet beantwoord. In overeenstemming met dit gedachtegoed kan men echter stellen dat het niet-behandelen onrechtvaardig is, omdat niet beoordeeld wordt de intentie van de behandeling, maar het gebrek aan verzekering en daarmee de middelen die nodig zijn om zorg te leveren. Het ‘maximin’ principe gaat uit van het best haalbare voor de minstbedeelden. ³⁶ Wanneer daaraan wordt voldaan, is sprake van Rawlsiaanse rechtvaardigheid. Dat de wens zorg te kunnen ontvangen universeel is, onderstreept Rawls door te stellen dat ook een nu verzekerde zorg zou willen ontvangen in het geval hij onverzekerd zou zijn. Rechtvaardige beslissingen worden het best genomen achter een sluier van onwetendheid. ³⁷

Het utilisme, de consequentieleer, gaat niet uit van de intrinsieke juistheid van een morele verplichting, maar beoordeelt het handelen zuiver in termen van positieve en negatieve waarde, ofwel winst en verlies. Er wordt een rekensom, een balans gemaakt van de resultaten van een handeling. In de regel geldt dat preventie leidt tot gezondheidswinst, maar niet tot een daling in kosten van gezondheidszorg. ³⁸ Therapie die als doel heeft verergering van een ziekteproces te voorkomen is ook preventie, namelijk secundaire preventie. Op de korte termijn zou wellicht gelden dat een initiële behandeling goedkoper is dan deze uit te stellen. Vooral in het geval van externe effecten kan dat gelden. De kosten van behandeling van tien lijders aan tuberculose zijn hoger dan de kosten voor één. Voor de maatschappij levert de behandeling dus winst op. In ieder geval financieel. Maar het utilisme benadert de winst- en verliesrekening niet alleen in euro’s. Onder winst wordt verstaan alle goedheid, geluk, genot en in zekere mate, ook gezondheid. ‘Geluk’ is een soevereine eenheid, met als tegenhanger ‘pijn’. Bij de afweging al dan niet zorg te leveren aan hen die onverzekerd zijn, dient men dus te beseffen dat het gaat om alle geluk versus alle pijn. Zowel op korte als op lange termijn. Hier ontstaat een probleem. Hoe kunnen de kwalitatieve aspecten geluk en pijn worden gekwantificeerd, dus doorgerekend? Als dat niet mogelijk blijkt, kan geen standpunt over rechtvaardigheid worden geformuleerd. In het utilisme wordt bij beslissingen dát alternatief gekozen, dat leidt tot het meeste ‘geluk’. ³⁹ Consequentialistisch geldt dat een onrechtvaardige handeling kan worden geaccepteerd indien het bijdraagt aan het grotere goed. Moord is rechtvaardig, wanneer het slachtoffer zelf bezig was meerdere moorden te plegen. Hieruit kan het onthouden van zorg aan onverzekerden is rechtvaardig als hiermee de volksgezondheid in het algemeen wordt gediend. Wanneer de betaalbaarheid van het zorgstelsel een groter ‘geluk’ vormt dan de ‘pijn’ van het niet-behandelen van onverzekerden, is dat laatste rechtvaardig. Niet verwonderlijk is het dat dat laatste kan rekenen op forse kritiek, zelfs vanuit utilistische gelederen. Mill, zelf een utilist, stelt hier tegenover dat sociale en verdelende rechtvaardigheid juist onderdeel uitmaken van het utilisme, of van het principe van het grootste geluk van het grootste aantal. Sociale en verdelende rechtvaardigheid zijn dan een optimale uitkomst, wat stoelt op het ethos van het utilisme. ⁴⁰ Hoewel cumulatieve ‘pijn’ of wreedheid kan leiden tot netto meer ‘geluk’, is deze accumulatie opgebouwd uit individuele bouwstenen, die los van elkaar meer ‘pijn’ bezorgen. Zo wordt rechtvaardig schadelijk handelen teruggebracht tot onrechtvaardige schadelijke elementen. Deze notie van onrechtvaardigheid is aanmerkelijk zwakker dan de deontologische. Ook in het utilisme wordt de onthouding van zorg als onrechtvaardig beoordeeld. Het heeft er alle schijn van dat een redenering die leidt tot een moreel onacceptabele uitkomst, geen juiste redenering is. Het utilisme wordt in dat geval een zelfreflecterende, zelfcorrigerende gedachtestroming.

Alles bezien blijken meerdere morele principes in het geding. Het principe van wel-doen wordt geweld aangedaan wanneer ten onrechte een onderscheid wordt gemaakt tussen acuut noodzakelijke en noodzakelijke zorg. Een beslissing tot niet-behandelen van onverzekerden voor noodzakelijke zorg staat bovendien op gespannen voet met de autonomie, zowel die van de zorgbehoevende als van de zorgverlener. Daarnaast is het in ieder geval uit deontologisch oogpunt onrechtvaardig, en laat het utilisme ruimte voor ambivalentie. Samenvattend kan geconcludeerd worden dat het moreel verwerpelijk is onverzekerden zorg te onthouden. Een conclusie die ik volledig onderschrijf.

¹ Afbeelding voorpagina: Bewerking, oorspronkelijk uit: William Cheselden, ‘Osteographia, or The anatomy of the bones’, London, 1733. Spreuk: Latijn, vertaling: ‘Betreffende de kwestie van het niet-behandelen’.
² Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
³ ‘Ziekenhuizen moeten hard zijn’, in: NRC Handelsblad, 14 januari 2006.
⁴ De gebruikelijke notatie voor deze aandoening is ‘AAAA’. In de meeste gevallen is hierbij sprake van verregaande atherosclerose (aderverkalking). In de literatuur wordt daarom voor deze ernstige aandoening regelmatig de term ‘5 maal A’ gehanteerd.
⁵ Zie o.a. L.A. Prince, G.A. Johnson, ‘Aortic Dissection and Aneurysms’, in: Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski (editors), Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, The McGraw-Hill Companies, Inc., 2004 (sixth edition), p. 404-409.
⁶ Hoewel voorstelbaar, is deze casus niet ontleend aan mijn eigen ervaringen als hulpverlener op een Spoedeisende Hulp afdeling.
⁷ Zie o.a. J.J. Heimans, ‘Tumoren en het zenuwstelsel’, in: dr. A. Hijdra, prof. dr. P.J. Koudstaal en prof. dr. R.A.C. Roos (red.), Neurologie, Elsevier/Bunge, Maarssen, 1998 (tweede, herziene druk), p. 299-320.
⁸ Zie o.a. William D. Willis, Jr, ‘The Nervous System’, in: Robert M. Berne, Matthew N. Levy (editors), Physiology, Mosby-Year Book, Inc., 1993 (third edition), p. 121-166.
⁹ Art. 22, Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815 (Grondwet).
¹⁰ Wet van 14 december 1967, houdende algemene verzekering bijzonder ziektekosten (AWBZ).
¹¹ In overeenstemming met de criteria uit de Zvw die onderscheid aanbrengen tussen wie zich wel of niet dienen aan te melden bij een zorgverzekeraar.
¹² ‘Bijna kwart miljoen zonder zorgpolis’, in: NRC Handelsblad, 3 mei 2007.
¹³ Door het CBS zijn in deze berekening onverzekerden onder illegalen, grensarbeiders woonachtig in het buitenland en personen die tijdelijk niet verzekerd waren, niet meegerekend. De hoofdregel dat van rijkswege verzekerden voor de AWBZ verzekeringsplichtig zijn voor de Zvw geldt niet voor specifieke groepen militairen die daarom buiten de berekening vallen en bovendien is de geregistreerde groep van ongeveer 10.000 gewetensbezwaarden daarnaast in het aantal niet opgenomen.
¹⁴ Het aantal onverzekerden tegen ziektekosten 2006 nieuwe methode. Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/ Heerlen, 2007.
¹⁵ Robert Paul Wolff: Defense of Anarchism, Harper and Row, New York, 1970, p.4-6.
¹⁶ Tom L. Beauchamp, James F. Childress: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (fifth edition), p. 76.
¹⁷ Wet van 17 november 1994, tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst).
¹⁸ Art. 460 BW Boek 7.
¹⁹ Art. 450 BW Boek 7.
²⁰ Art. 11, Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815 (Grondwet).
²¹ Wet van 14 december 1967, houdende algemene verzekering bijzonder ziektekosten (AWBZ).
²² KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007.
²³ ‘Professioneel kiezen; Rapport Commissie Medisch Ethiek’, in: Medisch Contact, 1992;3, p. 87-96.
²⁴ KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007, p. 4.
²⁵ H. Hoogervorst: ‘Autonomie van artsen is een achterhaald begrip, in: NRC Handelsblad,16 december 2005.
²⁶ KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007, p. 10.
²⁷ Wat wordt verstaan onder de professionele standaard is nader uitgewerkt in o.a. het Kwaliteitsmanifest KNMG, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, september 2003, p. 13.
²⁸ KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007, p. 10.
²⁹ Karl Marx, Friedrich Engels: The Communist Manifesto, vertaald door Samuel Moore, Penguin Books Ltd., London, 1967.
³⁰ Wet van 17 november 1994, tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst).
³¹ Wet van 18 januari 1996, betreffende de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen).
³² ‘Klink wil zorgtoeslag wanbetalers inhouden’, in: Elsevier, 23 mei 2007. Het meest recente plan om via een indirecte route toch tot financiering te komen van zorg aan onverzekerden, is een geheel andere benadering dan het onthouden van zorg. Deze beslissing ligt duidelijk in de lijn van de WGBO, waarin de patiënt de plicht heeft voor zorg te betalen. De WGBO zwijgt over de wijze waarop deze betaling dient plaats te vinden.
³³ ‘Tien geboden voor een goede zorg’, in: NRC Handelsblad, 31 januari 2006. ‘Primum non nocere: voor alles, geen schade doen’. Herre Kingma hanteerde de tien geboden in zijn afscheidsrede als inspecteur-generaal bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, getiteld ‘Inspecteur-generaal tussen staat, veld en volk’. Wijselijk koos hij in zijn rijtje voor de ‘10 geboden’ en bewust niet voor een rangorde. Dat het principe van niet-schaden op Kingma’s eerste plaats staat, kan echter met zijn medische achtergrond niet op toeval berusten. Bijzonder is in dat licht het feit dat als zevende staat genoemd: ‘’Wees open en eerlijk’, een deontologisch gebod.
³⁴ Ik ben een voorstander van de autonomie die een auteur genieten zelf het benodigde aantal woorden te laten bepalen. Gezien de afhankelijkheid die in deze op de auteur rust, zal hij echter vrijelijk de woordenbeperking accepteren.
³⁵ Tom L. Beauchamp, James F. Childress: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (fifth edition), p. 348-349.
³⁶ John Rawls: A Theory of Justice, Oxford University Press, 1999 (revised edition), p. 73.
³⁷ John Rawls: A Theory of Justice, Oxford University Press, 1999 (revised edition), p. 11. De ‘sluier van onwetendheid’ is een vertaling van ‘veil of ignorance uit deze passage: ‘Among the essential features of this situation is that no one knows his place in society, his class position or social status, nor does anyone know his fortune in the distribution of natural assets and abilities, his intelligence, strength, and the like. I shall even assume that the parties do not know their conceptions of the good or their special psychological propensities. The principles of justice are chosen behind a veil of ignorance. This ensures that no one is advantaged or disadvantaged in the choice of principles by the outcome of natural chance or the contingency of social circumstances.’
³⁸ ‘Gezonde mensen, dure patiënten’, in: NRC Handelsblad, 15 maart 2007.
³⁹ Een uitspraak van Jeremy Bentham, uit A Fragment on Government (1776), die overigens regelmatig aan John Stuart Mill wordt toegeschreven: ‘…it is the greatest happiness of the greatest number that is the measure of right and wrong….’.
⁴⁰ John Stuart Mill, in: On Liberty, Longman, Roberts & Green, London, 1869 (fourth edition). In zijn werk argumenteert John Stuart Mill dat een burger die leeft volgens de grondregelen van het utilisme nooit een ander nooit pijn zou kunnen toewensen ten behoeve van zijn eigen geluk.

Eerder afgegevens als: Tentamenessay Passende Zorg, iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, mei 2007