Blognote|Just another WordPress weblog

‘de rei non tractandi’ ¹

 De Zorgverzekeringswet (Zvw) ², die sinds 1 januari 2006 van kracht is, is aanleiding geweest tot meerdere discussies waarin het aanbieden van zorg aan onverzekerden centraal staat. In NRC Handelsblad verscheen vroeg na inwerkingtreding van de Zvw een artikel waarin aandacht werd besteed aan de spagaat waarin instellingen terecht komen wanneer aan niet-verzekerden zorg wordt geleverd. Het gegeven dat een zorginstelling financieel nadeel ondervindt indien betaling voor geboden zorg uitblijft, wordt als argument opgevoerd selectief te zijn in de keuze van te leveren zorg. Over het feit dat zorg hoe dan ook gegeven moet worden wanneer sprake is van de hoogste urgentie, zoals bij een hartinfarct, zijn de bestuurders van vier grote R
andstedelijke niet-academische ziekenhuizen het eens. ‘Een specialist weet of de ingreep uitstelbaar is of niet en of die kosten dus moeten worden gemaakt’ zo stelt de bestuursvoorzitter van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. Of ‘levensbedreigend’ gelijk is aan ‘acuut levensbedreigend’ is een vraag die door de directiefunctionarissen minder eenduidig wordt beantwoord. ³ Een logische vervolgvraag die in het artikel niet expliciet aan bod komt, maar als gelijkelijk relevant mag worden beschouwd, is of het recht op zorg, dat ontleend wordt aan een minder, resp. meer ernstige aandoening, op basis van financiële toegang mag verschillen. Wanneer dat zo zou zijn, wordt ruimte gecreëerd voor een billijking van het weigeren van zorg op andere dan medisch inhoudelijke grondslagen. Dat die ruimte moet worden afgeschermd door een normatief ethisch pleidooi lijkt evident.

Meerdere vraagstukken, waaronder morele, kunnen in deze discussie worden blootgelegd. Ten eerste zal aan het onderscheid tussen ‘urgent noodzakelijke’ en ‘niet-urgent noodzakelijke’ zorg aandacht worden geschonken. Dit betreft voornamelijk een medisch inhoudelijk betoog, waarin ook het ethische beginsel wel-doen wordt aangeroerd. De definiëring van het begrip ‘onverzekerden’ komt daarna aan de orde. Ten tweede wordt bezien of het ethische beginsel van autonomie is gewaarborgd. Dit betreft een betoog in twee delen. Ten derde wordt antwoord gegeven op de vraag of het onthouden van zorg aan onverzekerden rechtvaardig is. Afgesloten wordt met een conclusie.

In de beantwoording van het eerste vraagstuk verdient het onderscheid tussen ‘urgent noodzakelijke zorg’ en ‘niet-urgent noodzakelijke zorg’ voor een ‘acuut levensbedreigende’ resp. ‘levensbedreigend’ ziektebeeld enige verheldering. Hoewel op medisch inhoudelijke gronden een onderscheid wel degelijk kan worden gemaakt, is dit belangrijk wanneer verschillende aandoeningen of verschillende patiënten met elkaar worden vergeleken. Tussen een ‘levensbedreigende’ en een ‘acuut levensbedreigende’ gezondheidstoestand kan zich een groot grijs gebied bevinden. Getuige enkele voorbeelden. Een scheurtje in een pathologische verwijding van de lichaamsslagader in de buikholte, in vaktermen bekend als acuut aneurysma aortae abdominalis, ⁴ leidt onbehandeld tot een snelle dood, door massaal bloedverlies in de buikholte. ⁵ Ernst van de gevolgen en een klein venster voor interventie maken de aandoening ‘acuut levensbedreigend’. De fase vóórdat de slagader begint te lekken, kan men classificeren als ‘levensbedreigend’. De verwijding kan aanleiding geven tot spierzwakte of buikpijn en hierdoor vroegtijdig worden onderkend. Met het verlenen van niet-urgente noodzakelijke zorg, te weten het electief plaatsen van een zgn. vaatprothese kan het gevaar op barsten worden afgewend. Het grijze gebied schuilt daarin, dat een kleine verwijding snel zou kunnen scheuren, terwijl een grote wellicht nooit tot barsten komt. De term ‘acuut levensbedreigend’ geldt uiteraard niet alleen voor aandoeningen met fors bloedverlies. Ieder specialisme kent pathologie in die categorie. Stelt u zich voor dat uw 29-jarige illegaal in Nederland verblijvende straatgenoot meent, door bijvoorbeeld een afwijkend gesternte, het luchtverkeer op de nationale luchthaven in andere banen te moeten leiden. Met gevaar voor eigen leven (en dat van anderen!) verschaft de man zich onrechtmatig toegang tot één van de landingsbanen die Schiphol rijk is. In de ochtendspits tracht hij met veel bravoure en drukke handgebaren de Boeings vlak voor de landing nog van koers te laten veranderen. De psychose waaraan de patiënt lijdt kan met recht als ‘acuut levensbedreigend’ worden bestempeld. Niemand zal zich bekommeren om de verzekeringspolis van deze man. ⁶ De aandoening die hieraan voorafging, een goedaardige hersentumor, had opgespoord kunnen worden toen de illegaal zich meldde bij de Spoedeisende Hulp met klachten van lichtflitsen, een verminderd gezichtsveld en episodisch flauwvallen. ^{7, 8} Op dat moment had niet-urgent noodzakelijke zorg erger kunnen voorkomen. Het principe van wel-doen wordt door onthouding van zorg geweld aangedaan. Men realisere zich bovendien dat vele aandoeningen vanuit de eerste situatie overgaan in de tweede en daarmee een pathologisch continuüm vormen. De zorg die daarop van toepassing is verschuift sluipend van niet-urgent noodzakelijk naar urgent noodzakelijk. Het is hier niet de inhoud van de behandeling die ter discussie staat, maar het achterwege blijven van een medische beslissing, gebaseerd op de gezondheidstoestand van de patiënt. Een onderscheid tussen verschillende categorieën van ernst is wel mogelijk. Dit onderscheid zou ten dienste moeten staan van triage, de afweging wie als eerste in chronologische volgorde zorg behoort te ontvangen. Het niet bieden van niet-urgent noodzakelijke zorg leidt slechts tot uitstel van de plicht tot de levering van zorg, die daarna urgent noodzakelijk, maar bovendien duurder en fors ingrijpender kan zijn. Dat verhoudt zich niet erg goed met het principe van wel-doen. De externe effecten van zorg is een aspect dat over het hoofd gezien dreigt te worden. Zo is de ontvanger van zorg niet de enige belanghebbende. Men denke bijvoorbeeld aan een patiënt met tuberculose. Wanneer de argumentatie ten gunste van urgent noodzakelijke zorg voor acuut levensbedreigende aandoeningen wordt voortgezet, ontvangt een onverzekerde tuberculosepatiënt geen zorg. Tuberculose is weliswaar een dodelijke aandoening, maar niet direct. De gevaren voor de volksgezondheid zijn echter zo, dat adequate zorg voor deze niet acuut levensbedreigende aandoening is geïndiceerd. De tuberculoselijder wordt zorg onthouden, waarmee ook het wel-doen aan anderen achterwege blijft, de naaste omgeving wordt daarmee geschaad. De gedachte dat men door een tweedeling te maken in noodzakelijke zorg een economische doelstelling kan realiseren vormt daarmee weinig meer dan een kortstondige bevrediging. Een afbakening tussen ‘levensbedreigend’ en ‘acuut levensbedreigend’ is in dat opzicht niet alleen kunstmatig, maar ook volstrekt irrelevant. Praktisch bezien kan het onderscheid bij een individuele zorgbehoeftige verworpen worden, maar betekent dit dat een dergelijk onderscheid ook onrechtvaardig is? Die vraag zal ik trachten te beantwoorden nadat eerst een volgend element in deze redevoering is verduidelijkt.

Vervolgens is het zinvol onderscheid te maken tussen ‘verzekerden’ en ‘onverzekerden’. De term verzekering draagt elementen in zich van garanties, van aanspraken en bovendien van grondrechten. Daarnaast bevat het onderdelen van overeenkomsten, contracten en afspraken. Een zuivere definiëring van ‘verzekering’ is daarom aan de orde. Dat het hierin niet louter gaat om semantiek moge duidelijk worden uit het volgende. Grofweg kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee overlappende entiteiten. Enerzijds kan men ‘verzekerd zijn’ van zorg van rechtswege, onder meer op basis van meerdere internationale verdragsteksten, het subjectieve recht te ontlenen aan de Grondwet ⁹ en de aanspraken voortvloeiend uit de AWBZ. Anderzijds kan men ‘verzekerd zijn’ op basis van een civielrechtelijke overeenkomst met een zorgverzekeraar. Inhoudelijk bestaat een verschil tussen deze vormen van‘verzekerd zijn’. Een ‘recht op zorg’ is niet gelijk aan ‘het hebben van een zorgverzekeringspolis’. In dit betoog wordt met ‘onverzekerden’ bedoeld al diegenen die overeenkomstig wettelijke criteria geen contract hebben met een zorgverzekeraar. Deze groep is, ondanks de verzekeringsplicht, niet verwaarloosbaar, in 2006 gaat het om 241.000 ¹² personen uit de gemeentelijke basisadministratie. ^{13, 14}

Het tweede morele vraagstuk betreft de autonomie, zowel die van de patiënt als die van de hulpverlener. De klassieke definitie van autonomie is die van Kant: het vermogen om jezelf de wet voor te schrijven. Hierin schuilt een onmisbare voorwaarde, te weten vrijheid. Dat suggereert dat patiënt noch hulpverlener volledig autonoom kan zijn wanneer sprake is van inperking van die vrijheid door wet- en regelgeving. ¹⁵ Daartegenover staan echter theorieën die ervan uitgaan dat juist de beslissing bepaalde regelgeving als legitiem te beschouwen en zich in hun handelen daarnaar te voegen, de ware autonomie kenmerkt. ¹⁶ Dat de autonomie van de patiënt binnen deze inperking bescherming verdient, is door de wetgever bevestigd en geregeld in de WGBO. ¹⁷ Zo is de patiënt vrij een hulpverlener te kiezen, die slechts op gewichtige gronden en na een reeks zorgvuldigheidseisen deze overeenkomst kan opzeggen. ¹⁸ Voor het uitvoeren van verrichtingen is toestemming vereist,⁰¹⁹ wat de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam benadrukt. ²⁰ De betrokkenheid van de patiënt bij de inhoud en keuzen in de behandeling is eveneens een duidelijke vorm van de autonomie die de patiënt in het privaatrecht geniet. Voor de patiënt geldt weliswaar een betalingsplicht, maar de WGBO bemoeit zich niet het voorzien in een invulling van die plicht. Illegalen die in ons land verblijven, zien zich nu geconfronteerd met een extra probleem. Zelfs wanneer zij zich zouden willen verzekeren, ontbreekt voor hen de mogelijkheid. Art. 2 Zvw verwijst in de definitie van verzekeringsplichtigen naar een andere wet, de AWBZ. Hieruit vloeit voort dat ‘[…] vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijf genieten […] niet verzekerd […]’ zijn. ²¹ Een belangrijke inperking van de autonomie bestaat wanneer de illegale niet-ingezetene deze status niet vrijelijk kiest. Naast vrijheid wordt autonomie eveneens gekenmerkt door competentie. Competentie is een ‘glijdend’ of ‘grijs’ begrip. Dat wil zeggen dat iemand die competent is een bepaalde taak te vervullen, niet persé competent is voor het uitvoeren van een andere. Een volwassene wordt in de regel beschouwd als competent, ofwel wilsbekwaam. Wilsbekwaamheid wordt niet beoordeeld op de uitkomst van een beslissing. Iemand kan volledig wilsbekwaam zijn, maar toch een bepaalde behandeling in een ziekteproces afwijzen. Hoewel een hulpverlener een andere keus voorstelt, of zelf een andere keuze zou maken, maakt dit een patiënt niet per definitie wilsonbekwaam. Hierin schuilt een mogelijk gevaar. Wanneer een hulpbehoevende patiënt zich, op grond van het feit dat hij de gevolgen van niet-verzekeren niet onderkent, meldt voor geneeskundige hulp bij een ziekenhuis, is het onjuist te veronderstellen dat bij deze onverzekerde hulpbehoevende ook sprake is van een in volledige competentie genomen beslissing zich niet tegen ziektekosten te verzekeren. De vraag resteert of deze patiënt autonoom is wanneer hij incompetent is tot het vervullen van de taak zich te laten verzekeren. Dat laat onverlet dat hij alsnog vrij is om zorg te zoeken, die autonomie is niet aangedaan.

Over de autonomie van geregistreerde beroepsbeoefenaren in de Wet BIG is de laatste jaren veel gepubliceerd. Onlangs verscheen een manifest met daarin het standpunt van ’s lands grootste en meest vooraanstaande beroepsfederatie inzake de medisch professionele autonomie. ²² De huidige stand van zaken met betrekking tot de autonomie van hulpverleners is er een van ‘vrijheid in gebondenheid’ ²³ en speelt zich af binnen de transformatie van prijsregulering naar gereguleerde marktwerking. De opvatting van de medicus over wat de beste zorg is, is niet meer automatisch de leidende opvatting. Artsen ervaren dit als een inperking in hun professionele autonomie. ²⁴ In het belang van de patiënt en diens gezondheidstoestand is een deskundig oordeel, waarvoor ruimte dient te bestaan. Hoewel de professionele autonomie eens door de vorige minister van VWS als achterhaald is bestempeld, ²⁵ vormt deze de basis van het vertrouwen van de samenleving en patiënten in artsen. Dit is in het belang van de samenleving, onafhankelijk van veranderende omstandigheden. ²⁶ Vrije oordeelsvorming is daarin een cruciaal element. Zonder deze vrijheid lopen zowel de individuele als de gemeenschappelijke gezondheid een groot risico. De medisch professionele autonomie kan als volgt worden samengevat: ‘De vrijheid van oordeelsvorming van de arts om, gegeven de wettelijke kaders en de professionele standaard, ²⁷ zonder inmenging van derden, in de individuele arts-patiëntrelatie te komen tot diagnosestelling en advisering over behandeling en/of het verrichten van diagnostische en therapeutische interventies, waarbij inbegrepen het onderzoeken en het geven van raad met als doel de bescherming en/of verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt.’ ²⁸ Door de toenmalige minister werd gesteld dat luchtvaartingenieurs en piloten zich in hun handelen niet beroepen op een eigen autonomie. Deze stelling laat zich echter eenvoudig weerleggen. Hoewel een piloot in de praktijk wel degelijk een beroep doet op zijn autonomie wanneer belang en veiligheid van passagiers in het geding zijn, bijvoorbeeld door een ongeautoriseerde afwijking van het vluchtplan uit te voeren wanneer op de route een vulkaan tot uitbarsting komt, gelden voor de luchtvaart inderdaad andere regels dan voor de gezondheidszorg. Luchtverkeer wordt dan ook niet gezien als een intrinsiek goed, maar als een luxe goed. Dat rechtvaardigt een andere benadering. Daar waar het overtreden van richtlijnen en regels in andere sectoren strafbaar kan worden gesteld in andere sectoren, is het welbewust niet afwijken van een geneeskundig behandelingsprotocol wanneer daartoe aanleiding is, juist strafbaar. Sterker nog, de professionele autonomie van artsen strekt juist tot verbetering van zorg, een onderscheid in benadering en een concurrerende positie op de zorgmarkt. De individuele zorgbehoefte staat daarin voorop. In dit opzicht geldt ook Marx’ gevleugelde uitspraak ‘From each according to his abilities, to each according to his needs!’, ²⁹ een uitspraak die overigens betrekking had op arbeid, goederen en maatschappelijke welvaart. Twee partijen in de zorg zijn in staat onafhankelijk van elkaar de ‘needs’ te beoordelen. De patiënt, op grond van subjectieve klachten ten aanzien van de gezondheidsstatus, en de arts, op grond van aan kennis en ervaring ontleende oordeelsbekwaamheid en aan civielrechtelijke status ontleende oordeelsbevoegdheid. De WGBO zwijgt over de inhoud van te leveren zorg en de wijze waarop deze wordt geleverd. Ten aanzien van de handelwijze wordt in Art. 453 gesteld dat ‘de hulpverlener […] bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht [moet] nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’. ³⁰ De ‘professionele standaard’ wordt nergens geëxpliciteerd, doch is onderhevig aan de dagelijkse stroom van nieuwe ontwikkelingen, wijzigende medische en technologische inzichten en een altijd veranderende samenstelling van de patiëntenpopulatie. Een rode draad kan worden gezien in het palet van taken en verantwoordelijkheden van artsen, namelijk dat het primair de verantwoordelijkheid is van iedere arts om op grond van zorginhoudelijke deskundigheid en – argumentatie ‘alarm’ te slaan, wanneer de wettelijke kaders of het instellingsbeleid verantwoorde medische zorg onmogelijk maken. Geen andere partij dan de beroepsbeoefenaar bezit hiervoor de noodzakelijke ‘skills’ en ‘tools’. Dat vergt dus een grote mate van autonomie, autonomie die in het geding komt zodra aan anderen de beslissing tot behandeling wordt overgelaten.

De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt dat zorgprofessionals en instellingen zelf primair verantwoordelijk zijn voor het leveren van verantwoorde zorg. ³¹ Een instellingsbestuurder, zelfs als deze niet zelfstandig (be)handelt, is daaraan gehouden. In het faciliteren van zorg schuilt dus een sterke zorginhoudelijke component. Dat staat op gespannen voet met het simpelweg op financiële, bestuurlijke of organisatorische gronden afwijzen van een zorgvraag. ³² Wanneer een beslissing wordt genomen géén zorg te verstrekken, wordt deze genomen door degene, die niet zelf die zorg behoeft te genieten. Anders gezegd, het niet geven van zorg aan een ander, het voorschrijven van de wet aan de ander, is een voorbeeld van heteronomie. Wanneer aan de poort gevraagde zorg wordt afgewezen, wordt dan ook afbreuk gedaan aan de autonomie. Terwijl de patiënt volledig wilsbekwaam kan zijn in het zoeken van zorg bij vermeende ziekte, kan een, niet op medische gronden berustende, beslissing tot niet-behandelen daarnaast ook schadelijk zijn. ³³ Het principe van niet-schaden zal bewust niet nader worden uitgewerkt. ³⁴

Na de beoordeling van de integriteit van de autonomie zal het derde morele vraagstuk, de rechtvaardigheid van het niet-behandelen van onverzekerden onder de loep worden genomen. De rechtvaardigheid kan grofweg bezien worden vanuit drie posities. De deontologische, of Kantiaanse. ³⁵ benadering gaat uit van generaliseerbaarheid van het handelen, het toepassen van een algemene regel die voor dát specifieke handelen geldt. Om te bepalen of die verplichting bestaat moet worden gezocht binnen de rede, niet in wetgeving, traditie, gevoel, emotie of geschiedenis. Alleen in de rede huist de ware verplichting, nergens anders. Wanneer een zorgbehoevende zorg ontvangt, dient dit te gebeuren omdat dit intrinsiek moreel juist is. De universele regel bepaalt dan de morele juistheid, waarbij Kant stelt dat ieder mens de capaciteiten bezit deze afwegingen te maken. Het behandelen dient daarom te geschieden omwille van de morele juistheid of plicht, niet alleen in overeenstemming daarmee. De eigen beslissing hieraan gevolg te geven, de maxime, vormt de categorische imperatief wanneer deze beslissing tot een algemene wet kan worden verheven. Hiervan maakt de uitkomst, de consequentie, geen deel uit, in tegenstelling tot het utilisme. De uitkomst, waaronder langer leven, minder pijn of een functioneler lichaam, speelt geen rol. Deze is per definitie goed omdat de intentie goed is. Een goed resultaat, waarnaar in de gezondheidszorg kan worden gestreefd, de a posteriori ervaring, maakt de mens afhankelijk. Immers, de uitkomst is leidend aan de beslissing. Die afhankelijkheid ontneemt de mens zijn autonomie. Wil hij als redelijk denkend wezen het moreel juiste nastreven, dan moet hij autonoom zijn. Dit betekent ook, dat indien er geen generaliseerbare morele verplichting is aan onverzekerden zorg te leveren, er ook geen sprake kan zijn van onrechtvaardigheid wanneer dit achterwege blijft. Er zou in dat geval geen sprake zijn van een categorische imperatief. De vraag of het niet-behandelen van een onverzekerde moreel onjuist is, is hiermee echter nog niet beantwoord. In overeenstemming met dit gedachtegoed kan men echter stellen dat het niet-behandelen onrechtvaardig is, omdat niet beoordeeld wordt de intentie van de behandeling, maar het gebrek aan verzekering en daarmee de middelen die nodig zijn om zorg te leveren. Het ‘maximin’ principe gaat uit van het best haalbare voor de minstbedeelden. ³⁶ Wanneer daaraan wordt voldaan, is sprake van Rawlsiaanse rechtvaardigheid. Dat de wens zorg te kunnen ontvangen universeel is, onderstreept Rawls door te stellen dat ook een nu verzekerde zorg zou willen ontvangen in het geval hij onverzekerd zou zijn. Rechtvaardige beslissingen worden het best genomen achter een sluier van onwetendheid. ³⁷

Het utilisme, de consequentieleer, gaat niet uit van de intrinsieke juistheid van een morele verplichting, maar beoordeelt het handelen zuiver in termen van positieve en negatieve waarde, ofwel winst en verlies. Er wordt een rekensom, een balans gemaakt van de resultaten van een handeling. In de regel geldt dat preventie leidt tot gezondheidswinst, maar niet tot een daling in kosten van gezondheidszorg. ³⁸ Therapie die als doel heeft verergering van een ziekteproces te voorkomen is ook preventie, namelijk secundaire preventie. Op de korte termijn zou wellicht gelden dat een initiële behandeling goedkoper is dan deze uit te stellen. Vooral in het geval van externe effecten kan dat gelden. De kosten van behandeling van tien lijders aan tuberculose zijn hoger dan de kosten voor één. Voor de maatschappij levert de behandeling dus winst op. In ieder geval financieel. Maar het utilisme benadert de winst- en verliesrekening niet alleen in euro’s. Onder winst wordt verstaan alle goedheid, geluk, genot en in zekere mate, ook gezondheid. ‘Geluk’ is een soevereine eenheid, met als tegenhanger ‘pijn’. Bij de afweging al dan niet zorg te leveren aan hen die onverzekerd zijn, dient men dus te beseffen dat het gaat om alle geluk versus alle pijn. Zowel op korte als op lange termijn. Hier ontstaat een probleem. Hoe kunnen de kwalitatieve aspecten geluk en pijn worden gekwantificeerd, dus doorgerekend? Als dat niet mogelijk blijkt, kan geen standpunt over rechtvaardigheid worden geformuleerd. In het utilisme wordt bij beslissingen dát alternatief gekozen, dat leidt tot het meeste ‘geluk’. ³⁹ Consequentialistisch geldt dat een onrechtvaardige handeling kan worden geaccepteerd indien het bijdraagt aan het grotere goed. Moord is rechtvaardig, wanneer het slachtoffer zelf bezig was meerdere moorden te plegen. Hieruit kan het onthouden van zorg aan onverzekerden is rechtvaardig als hiermee de volksgezondheid in het algemeen wordt gediend. Wanneer de betaalbaarheid van het zorgstelsel een groter ‘geluk’ vormt dan de ‘pijn’ van het niet-behandelen van onverzekerden, is dat laatste rechtvaardig. Niet verwonderlijk is het dat dat laatste kan rekenen op forse kritiek, zelfs vanuit utilistische gelederen. Mill, zelf een utilist, stelt hier tegenover dat sociale en verdelende rechtvaardigheid juist onderdeel uitmaken van het utilisme, of van het principe van het grootste geluk van het grootste aantal. Sociale en verdelende rechtvaardigheid zijn dan een optimale uitkomst, wat stoelt op het ethos van het utilisme. ⁴⁰ Hoewel cumulatieve ‘pijn’ of wreedheid kan leiden tot netto meer ‘geluk’, is deze accumulatie opgebouwd uit individuele bouwstenen, die los van elkaar meer ‘pijn’ bezorgen. Zo wordt rechtvaardig schadelijk handelen teruggebracht tot onrechtvaardige schadelijke elementen. Deze notie van onrechtvaardigheid is aanmerkelijk zwakker dan de deontologische. Ook in het utilisme wordt de onthouding van zorg als onrechtvaardig beoordeeld. Het heeft er alle schijn van dat een redenering die leidt tot een moreel onacceptabele uitkomst, geen juiste redenering is. Het utilisme wordt in dat geval een zelfreflecterende, zelfcorrigerende gedachtestroming.

Alles bezien blijken meerdere morele principes in het geding. Het principe van wel-doen wordt geweld aangedaan wanneer ten onrechte een onderscheid wordt gemaakt tussen acuut noodzakelijke en noodzakelijke zorg. Een beslissing tot niet-behandelen van onverzekerden voor noodzakelijke zorg staat bovendien op gespannen voet met de autonomie, zowel die van de zorgbehoevende als van de zorgverlener. Daarnaast is het in ieder geval uit deontologisch oogpunt onrechtvaardig, en laat het utilisme ruimte voor ambivalentie. Samenvattend kan geconcludeerd worden dat het moreel verwerpelijk is onverzekerden zorg te onthouden. Een conclusie die ik volledig onderschrijf.

¹ Afbeelding voorpagina: Bewerking, oorspronkelijk uit: William Cheselden, ‘Osteographia, or The anatomy of the bones’, London, 1733. Spreuk: Latijn, vertaling: ‘Betreffende de kwestie van het niet-behandelen’.
² Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
³ ‘Ziekenhuizen moeten hard zijn’, in: NRC Handelsblad, 14 januari 2006.
⁴ De gebruikelijke notatie voor deze aandoening is ‘AAAA’. In de meeste gevallen is hierbij sprake van verregaande atherosclerose (aderverkalking). In de literatuur wordt daarom voor deze ernstige aandoening regelmatig de term ‘5 maal A’ gehanteerd.
⁵ Zie o.a. L.A. Prince, G.A. Johnson, ‘Aortic Dissection and Aneurysms’, in: Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski (editors), Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, The McGraw-Hill Companies, Inc., 2004 (sixth edition), p. 404-409.
⁶ Hoewel voorstelbaar, is deze casus niet ontleend aan mijn eigen ervaringen als hulpverlener op een Spoedeisende Hulp afdeling.
⁷ Zie o.a. J.J. Heimans, ‘Tumoren en het zenuwstelsel’, in: dr. A. Hijdra, prof. dr. P.J. Koudstaal en prof. dr. R.A.C. Roos (red.), Neurologie, Elsevier/Bunge, Maarssen, 1998 (tweede, herziene druk), p. 299-320.
⁸ Zie o.a. William D. Willis, Jr, ‘The Nervous System’, in: Robert M. Berne, Matthew N. Levy (editors), Physiology, Mosby-Year Book, Inc., 1993 (third edition), p. 121-166.
⁹ Art. 22, Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815 (Grondwet).
¹⁰ Wet van 14 december 1967, houdende algemene verzekering bijzonder ziektekosten (AWBZ).
¹¹ In overeenstemming met de criteria uit de Zvw die onderscheid aanbrengen tussen wie zich wel of niet dienen aan te melden bij een zorgverzekeraar.
¹² ‘Bijna kwart miljoen zonder zorgpolis’, in: NRC Handelsblad, 3 mei 2007.
¹³ Door het CBS zijn in deze berekening onverzekerden onder illegalen, grensarbeiders woonachtig in het buitenland en personen die tijdelijk niet verzekerd waren, niet meegerekend. De hoofdregel dat van rijkswege verzekerden voor de AWBZ verzekeringsplichtig zijn voor de Zvw geldt niet voor specifieke groepen militairen die daarom buiten de berekening vallen en bovendien is de geregistreerde groep van ongeveer 10.000 gewetensbezwaarden daarnaast in het aantal niet opgenomen.
¹⁴ Het aantal onverzekerden tegen ziektekosten 2006 nieuwe methode. Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/ Heerlen, 2007.
¹⁵ Robert Paul Wolff: Defense of Anarchism, Harper and Row, New York, 1970, p.4-6.
¹⁶ Tom L. Beauchamp, James F. Childress: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (fifth edition), p. 76.
¹⁷ Wet van 17 november 1994, tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst).
¹⁸ Art. 460 BW Boek 7.
¹⁹ Art. 450 BW Boek 7.
²⁰ Art. 11, Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815 (Grondwet).
²¹ Wet van 14 december 1967, houdende algemene verzekering bijzonder ziektekosten (AWBZ).
²² KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007.
²³ ‘Professioneel kiezen; Rapport Commissie Medisch Ethiek’, in: Medisch Contact, 1992;3, p. 87-96.
²⁴ KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007, p. 4.
²⁵ H. Hoogervorst: ‘Autonomie van artsen is een achterhaald begrip, in: NRC Handelsblad,16 december 2005.
²⁶ KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007, p. 10.
²⁷ Wat wordt verstaan onder de professionele standaard is nader uitgewerkt in o.a. het Kwaliteitsmanifest KNMG, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, september 2003, p. 13.
²⁸ KNMG Manifest Medische professionaliteit, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, april 2007, p. 10.
²⁹ Karl Marx, Friedrich Engels: The Communist Manifesto, vertaald door Samuel Moore, Penguin Books Ltd., London, 1967.
³⁰ Wet van 17 november 1994, tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst).
³¹ Wet van 18 januari 1996, betreffende de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen).
³² ‘Klink wil zorgtoeslag wanbetalers inhouden’, in: Elsevier, 23 mei 2007. Het meest recente plan om via een indirecte route toch tot financiering te komen van zorg aan onverzekerden, is een geheel andere benadering dan het onthouden van zorg. Deze beslissing ligt duidelijk in de lijn van de WGBO, waarin de patiënt de plicht heeft voor zorg te betalen. De WGBO zwijgt over de wijze waarop deze betaling dient plaats te vinden.
³³ ‘Tien geboden voor een goede zorg’, in: NRC Handelsblad, 31 januari 2006. ‘Primum non nocere: voor alles, geen schade doen’. Herre Kingma hanteerde de tien geboden in zijn afscheidsrede als inspecteur-generaal bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, getiteld ‘Inspecteur-generaal tussen staat, veld en volk’. Wijselijk koos hij in zijn rijtje voor de ‘10 geboden’ en bewust niet voor een rangorde. Dat het principe van niet-schaden op Kingma’s eerste plaats staat, kan echter met zijn medische achtergrond niet op toeval berusten. Bijzonder is in dat licht het feit dat als zevende staat genoemd: ‘’Wees open en eerlijk’, een deontologisch gebod.
³⁴ Ik ben een voorstander van de autonomie die een auteur genieten zelf het benodigde aantal woorden te laten bepalen. Gezien de afhankelijkheid die in deze op de auteur rust, zal hij echter vrijelijk de woordenbeperking accepteren.
³⁵ Tom L. Beauchamp, James F. Childress: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (fifth edition), p. 348-349.
³⁶ John Rawls: A Theory of Justice, Oxford University Press, 1999 (revised edition), p. 73.
³⁷ John Rawls: A Theory of Justice, Oxford University Press, 1999 (revised edition), p. 11. De ‘sluier van onwetendheid’ is een vertaling van ‘veil of ignorance uit deze passage: ‘Among the essential features of this situation is that no one knows his place in society, his class position or social status, nor does anyone know his fortune in the distribution of natural assets and abilities, his intelligence, strength, and the like. I shall even assume that the parties do not know their conceptions of the good or their special psychological propensities. The principles of justice are chosen behind a veil of ignorance. This ensures that no one is advantaged or disadvantaged in the choice of principles by the outcome of natural chance or the contingency of social circumstances.’
³⁸ ‘Gezonde mensen, dure patiënten’, in: NRC Handelsblad, 15 maart 2007.
³⁹ Een uitspraak van Jeremy Bentham, uit A Fragment on Government (1776), die overigens regelmatig aan John Stuart Mill wordt toegeschreven: ‘…it is the greatest happiness of the greatest number that is the measure of right and wrong….’.
⁴⁰ John Stuart Mill, in: On Liberty, Longman, Roberts & Green, London, 1869 (fourth edition). In zijn werk argumenteert John Stuart Mill dat een burger die leeft volgens de grondregelen van het utilisme nooit een ander nooit pijn zou kunnen toewensen ten behoeve van zijn eigen geluk.

Eerder afgegevens als: Tentamenessay Passende Zorg, iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, mei 2007

Het wordt hoe langer hoe hardnekkiger. De gedachte dat je door een periodieke screening alle gezondheidsproblemen kunt voor zijn is een drogrede. Het zou de gezondheidszorg in zijn geheel zelfs goedkoper maken wanneer men een preventieve screening heeft ondergaan. Vanochtend is op de radio helaas weer positief gesproken over deze mogelijkheid. Hoewel ik een fervent luisteraar ben van ‘Evers staat op’, de ochtendshow op Radio 538, wordt me wel steeds meer duidelijk dat zij zich laten leiden door de waan van de dag. Natuurlijk kun je het erover hebben, maar iemand met een beetje kennis van zaken zal dit plan tot op de grond toe afbranden, een beetje zoals met de Cutty Sark in Greenwich (London, UK) vandaag gebeurde. Een standpunt tegen de gekte is hard nodig. Waar zijn de kritische radiomakers gebleven, waar zijn de critici überhaupt gebleven? De hedendaagse Nederlandse samenleving verwordt helaas tot een eenheidsworst van middelmatige intelligentie en abberante gedachtenstromen. Inderdaad, niet meer boven het maaiveld uit. Niet omdat het niet mag, simpelweg omdat men dat niet wil. Toch jammer.

 Enkele weken geleden werd mij de vraag gesteld of ik eens wilde kijken naar enkele websites van instituten die o.a. in Duitsland prventieve ‘bodychecks’ per CT of MRI uitvoeren. Dit om een medisch advies te geven aan een familielid van een kennis, die graag wilde weten waar zij op lichamelijk gebied aan toe was. Hoewel ik de achtergrond van de vraag volledig begrijp en haar ‘wens tot screenen’ goed kan volgen is er aan het proces van prventief screenen inherent iets mis. Ik hoop dan ook dat deze praktijk in Nederland nooit toepassing vindt. Onderstaand mijn argumentatie ten aanzien van de screeningspraktijken van twee Duitse klinieken, een argumentatie die ik nog steeds onderschrijf.

Om te voorkomen dat de lezer in het ongewisse valle: Het gaat om preventieve scans aangeboden door twee bedrijven, PreScan en PrivateScan. Beide claimen van alles.

Ik heb even naar die sites gekeken, heb daar wel wat opmerkingen bij, maar allereerst een stukje over het mechanisme van tests en hun uitslagen.

Natuurlijk, een toevalsbevinding kun je altijd treffen, dat kan goed uitpakken, maar ook slecht. Ten eerste is het bij tests zo dat ze nooit 100% conclusief zijn. Dat betekent dat een uitslag nagatief kan zijn, terwijl er wel ziekte aanwezig is. Deze wordt dan gewoon niet ontdekt. In dat geval heeft de test niets uitgewezen waar dat wel zou hebben gemoeten, en heeft het alleen maar geld gekost. Indien de afwijking wel zou zijn gevonden (op basis van die test), had wellicht behandeling kunnen plaatsvinden, die blijft in dit geval uit.

Verder kan een test een afwijking aantonen die later blijkt te berusten op een artefact, een technische afwijking in de test. Hierdoor belast je mensen onnodig, ze moeten een enorme moilen van vervolgonderzoeken door, dit uiteraard wel op kosten van een verzekeraar, die naderhand allerlei polisbeperkingen kan opleggen (koopsom, hypotheek, levensverzekering) op basis van een onterecht positieve uitslag. Vergeet bovendien niet de fysieke belasting van de vervolgonderzoeken, die zijn vaak invasief (prikken, biopten), maar achteraf onnodig EN wel gepaard met complicaties. Er zijn gevallen bekend waarbij iemand is doodgebloed na een leverbiopt toen een afwijking was gezien op een echo die uiteindelijk bij een andere patiënt hoorde. Toch bitter.

Kortom, de test alleen al biedt onvoldoende zekerheid.

In het geval dat de test terecht positief is, betekent dit niet dat aan de aandoening iets kan worden gedaan. In dat geval wordt iemand opgezadeld met een diagnose die in het andere geval pas vlak voor overlijden zou zijn gesteld. Oftewel, de kwaliteit van leven wordt aangetast door de toevalsbevinding. Je zult bijvoorbeeld maar horen dat je een inoperabel arterioveneuze malformatie (AVM) in het hoofd hebt. Dat is een vaatafwijking die spontaan KAN barsten. Het is niet altijd te behandelen zonder bepaalde hersendelen die van zuurstof afhankelijk zijn te beschadigen. Juist het feit dat de aandoening makkelijk een heel leven onopgemerkt zou kunnen blijven maakt het lastig. Iemand kan spontaan overlijden aan een gebarsten AVM op 80 jarige leeftijd, of iemand kan 30 jaar stress hebben omdat het zou kunnen gebeuren, en als gevolg hiervan gedurende al die tijd onder medische behandeling moeten zijn.

Verder geldt bij tests dat een test vaak pas iets kan zeggen als er een klinisch verhaal is. Een radioloog heeft echt klinische gegevens nodig om te weten waarnaar hij zoekt. Zo worden MRI’s, CT’s en PETscans vaak uitgevoerd om iets aan te tonen (waar al verdenking op bestaat) of juist uit te sluiten. Iemand kan pijn op de borst hebben, suggestief voor een longembolie (bloedprop in een bloedvat naar de long), een scan kan dat of aantonen, of uitsluiten. Daarnaast is er een heel groot grijs gebied waarin het beide NIET kan. Je gaat dan af op de anamnese (gesprek), lichamelijk onderzoek en andere gegevens, en beslist op basis van de kliniek, het geheel. Dat kan nu niet. Stel je het volgende voor. Je weet dat je ergens in huis batterijen hebt liggen voor je wekker. Als je ze gaat zoeken, en je komt op de plek waar ze liggen, dan vind je ze. Het zal gebeuren dat je langs een plek loopt waar batterijen liggen, maar op het moment dat je ze NIET nodig had, vallen ze ook niet op, behalve als ze ergens liggen waar ze normaal NOOIT liggen. Zoals in de douchebak. Maar die kans is niet zo groot. War het om gaat is dat de menselijke geest dusdanig in elkaar zit dat informatie die niet cruciaal is voor het moment, wordt weg gefilterd, ten gunste van wat wél cruciaal is. Het is bijna onmogelijk om iets te vinden wanneer je niet weet wat je precies zoekt. En er zijn zoveel biologische variaties, en verschillende soorten afwijkingen, dat het vinden van een afwijking niet kan berusten op enkel een aanvullend beeldvormend onderzoek. Het zal moeten berusten op het diagnosticeren van datgene wat echt duidelijk in het oog springt. En dat is maar weinig.

Ook hebben de apparaten dusdanig veel instellingen (manieren om naar weefsels en organen te kijken) dat het een enorme hoeveelheid informatie genereert, waarmee je niet alrijd iets kunt. Vaker niet dan wel. In dat geval geeft het een schijnzekerheid. Maar wel een dure schijn.

En inderdaad, soms heb je mazzel. Maar de imperatief van de technologie (een MRI is technisch mogelijk, dus we moeten hem ook gebruiken) gaat voor mij in het kader van preventief screenen niet op. Je koopt namelijk meer vragen dan antwoorden…

Een stukje van de website van PreScan waarbij ik me wel kan aansluiten:

Mocht u niet geheel zeker zijn over uw gezondheid of heeft u reeds klachten die niet serieus genomen worden, dan kunnen deze onderzoeken voor u mogelijk een oplossing bieden.

Preventief onderzoek is altijd een momentopname en geeft enkel de gezondheidstoestand op het moment van onderzoeken weer. Wij raden u aan met enige regelmaat een preventief medisch onderzoek uit te laten voeren en daarnaast alert te blijven op gezondheidsklachten.

Indien er KLACHTEN bestaan. Dat is het belangrijkste.

Privatescan verkoopt zelfs dit:

Plotseling geconfronteerd worden met een hartinfarct of een andere ernstige aandoening hoeft in principe dus niet meer. Door de modernste medische apparatuur is het tegenwoordig mogelijk om bijvoorbeeld een hartaanval al acht tot tien jaar, voordat deze gaat plaats vinden, te voorspellen.

Of deze, ook interessant en ongeloofwaardig:

Met een MRI scan kunt u vroegtijdig aandoeningen signaleren, zodat een eenvoudige en niet belastende behandeling nog tot de mogelijkheden behoort. Een beroerte of hersenbloeding komt vaak als donderslag bij heldere hemel, omdat mensen vooraf geen enkele vermindering van hun conditie hebben ervaren. Met dit onderzoek kunnen deze aandoeningen jaren voordat ze plaatsvinden al ontdekt worden. Zo voorkomt u dankzij preventief onderzoek op latere leeftijd onherstelbare klachten.

Ik weet niet wat ik daar mee moet. Als je het voorspelt, gebeurt het dan niet? Dan is het een onjuiste voorspelling. En deze slachtoffers blijven niet eeuwig leven. Want zelfs met een verandering van levensstijl, een bypass-operatie, een Dotter-ingreep, ze gaan toch ergens aan dood. En dat was dan weer niet voorspeld. Als de preventieve ingreep al niet fataal is. Overigens ontbreekt overal een verwijzing naar relevante medische literatuur om hun claims te onderbouwen.

Nog wat dingen van PrivateScan:

Op de volgende aandoeningen wordt u gescreend:
§ Atrofie. Afname van hersenweefsel. (dit is onbehandelbaar, dus een zinloos onderzoek)
§ Aneurysma. Uitstulping van de slagader. (kan effectief zijn wanneer je alle slagaders kunt beoordelen en kunt behandelen)
§ Tumoren. Goed- en kwaadaardige. (aan de buitenkant zijn die echt niet zomaar te onderscheiden. Bovendien: behandelbaar?)
§ Basale kernen. Zenuwknopen in het onderste deel van de hersenen. (Afwijkingen zijn onbehandelbaar, dus onderzoek is zinloos)
§ Hersenaandoeningen. Hersenbeschadigingen, abcessen, hersentumoren, dementie. (Alzheimer is niet te diagnosticeren, dat is een diagnose die pas bij biopsie wordt gesteld. Onwaar.)
§ Metabolische aandoeningen. Stofwisselingsaandoening. (Deze zijn biochemisch van aard, niet anatomisch waarneembaar. Onwaar.)
§ Hersenkneuzing- ontsteking- en infectie (Dit gaat echt gepaard met klachten, hoeft dus niet in preventieve setting)
§ Doorbloedingsstoornissen (zie: § Aneurysma)
§ Cerebrale aandoeningen. Aandoeningen aan de grote hersenen (Tumoren kun je zien, atrofie ook, vaatafwijkingen ook. Wat bedoelen ze hier specifiek?)
§ Encefalon aandoeningen. Orgaan in de schedel bestaande uit miljarden zenuwen. (Dit is echt onzin. In de embryonale fase worden hersenen nog in prosencefalon, mesencefalon en rhombencefalon onderscheiden. Daarna: grote en kleine hersenen, pons, medulla en een boel kernen. Zie eerder.)
§ Epilepsie (Dit is een diagnose, gaat gepaard met klachten. Je kunt de extra corticale activiteit niet ‘zien’.)
§ Hoofdpijnen (Dit is een klacht, bezoek de huisarts of neuroloog, niet nodig in preventieve setting.)
§ Hydrocefalus. Waterhoofd. (Dat is vaak al wel duidelijk)
§ Hypothalamus aandoeningen (hersenklier die hormonen produceert.)
§ Neurale aandoeningen
§ Toxoplasmose. Infectieziekte die kan ontstaan na besmetting van een parasiet.
§ Luchtweg aandoeningen (Ja, maar dan wel héél diep onderin het hoofd…)
§ Centrale gehoorbeschadigingen (Dat geeft toch het symptoom ‘gehoorverlies’?)
§ Cerebrovasculair accident. Hersendoorbloedingsaandoening. (Indien klinische verschijnselen aanwezig waren/zijn is het niet meer echt preventief. Verder leidt het alleen maar tot ongerustheid.)

Bovenstaand rijtje is echt samengesteld om de leek te overrompelen. Net zoals bijvoorbeeld: ‘microdermosensoglycanen’ in een cremetje van € 50 per potje.

Kortom, ik heb zeer sterke bedenkingen bij het nut, het effect, de neveneffecten en het prijskaartje bij een dergelijke vorm van preventief onderzoek. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de grote bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Daar wordt specifiek getest op een specifieke aandoening.

Alles samenvattend: ik raad het ten sterkste af. Als je dan toch MOET kiezen, zou ik met het geld twee keer met een tussenpoos van twee jaar gaan naar PreScan. Die verkoopt naar mijn mening de minste onwaarheden. Maar helaas toch nog teveel.

Maar dit alles is natuurlijk opgerakeld door de radio-show van vanochtend. En daarom zou ik aan de ‘frisserds’ van de morgen willen vragen: Edwin en consorten, durven jullie nog wel een preventieve scan aan?

Sommige mensen doen hele, hele erge dingen. Zij krijgen daar soms heel, heel veel straf voor. In dit geval volledig terecht. Maar zou er geen begrenzing moeten komen aan het aantal jaar dat je achter de tralies moet? Is 1.000 jaar straf beter dan 1.500? In het kader van vervroegde vrijlating kun je beter 1.000 jaar krijgen. Oordeel zelf of de hierna volgende anesthesioloog voldoende straf heeft opgelegd gekregen.

ANP – Een Spaanse anesthesioloog is dinsdag door een rechtbank in Valencia tot 1.933 jaar cel veroordeeld wegens het besmetten van 275 patiënten met hepatitis C.

Dat heeft het Spaanse persbureau Europapress gemeld op gezag van de rechtbank. Volgens de Spaanse wetgeving hoeft de veroordeelde arts slechts twintig jaar van zijn straf uit te zitten.

De rechtbank achtte bewezen dat de arts Juan Maeso Vélez, die zelf al besmet was met hepatitis C, voor elke operatie bij zichzelf verdovende middelen inspoot. Daarna gebruikte hij dezelfde naald bij zijn patiënten. Zijn motief is niet bekend. De man is blijven ontkennen dat hij zijn patiënten heeft besmet.

De arts besmette de patiënten tussen 1988 en 1997. Van de 275 bekende slachtoffers zijn er vier aan de gevolgen van de infectie overleden.

Wat mag je in Spanje dan allemaal doen voordat je levenslang krijgt? Het geeft te denken…

Op mijn werk in Lelystad houdt men gezamenlijk lunchen niet erg hoog in het vaandel. Nu voel ik er weinig voor een heel relaas aan te horen van ieders weekend, maar het maakt het nuttigen van de middagmaaltijd wel wat ongezellig wanneer er niets is. Ik ga met mijn bruine boterhammetjes niet alleen in een lege ruimte zitten. Geen denken aan.

En dus ga ik regelmatig ergens anders even eten. Niet ver hiervandaan, een minuut of drie lopen, zit een donkerbruine lunchroom in het winkelcentrum. Omdat ik niet wezenloos voor me uit kan staren en ik ook niet bij wildvreemden aan tafel ga zitten, koop ik een los krantje bij een kantoorboekhandel op de hoek. Er ligt vaak nog maar één nrc.next op de stapel, ik ga er maar vanuit dat de stapel nooit dikker was dan dat. Soms is iemand me voor, en dan is er geen krant. Alleen De Telegraaf ligt er. Maar geen krant. Het kleurige wanproduct met sportfoto’s op de voorpagina weet me dit keer toch te verleiden tot een aankoop, bij gebrek aan beter natuurlijk.

Uiteraard prijkt er op de met-ADHD-besmette-wijze-ingekleurde voorpagina nog meer ‘nieuws’. Zo geven vele Nederlanders er de voorkeur aan te bellen met hun mobieltje wanneer ze thuis zijn. En wil Paul de Leeuw volgend jaar desnoods zelf naar het Eurovisie Songfestival. Erg belangrijk, dat snap ik ook wel. Maar een ander bericht trekt mijn aandacht: ‘Drama in Harens zorgtehuis’ leest het. In Times New Roman 72pt wordt de aandacht gevestigd op de zoveelste misstand in de zorg denk ik. Onderstreept en bekaderd met lijnen van een dikte die op de luchthaven het betreden van start- en landingsterrein aangeven, mag deze kop in ‘s lands pulpste dagblad niet ontbreken.

Wat wil het verhaal: Een bewoner bezweek vorige week aan de gevolgen van het Noro-virus en overleed. Er is ten minste één bewoner overleden. Meerdere mensen, waaronder personeelsleden, zijn ziek thuis met klachten van het maag-darmstelsel. Eén oudere verkeert nog in levensgevaar in het ziekenhuis. De verpleeghuisarts heeft het Regionaal Operationeel Team ter Bestrijding van Diarree en Braken gealarmeerd. Hermetsich is het tehuis afgesloten, en mag geen vies beestje of parasiet meer naar binnen. Familie mag alleen binnentreden voorzien van mondkajes en handschoenen. Erg hè? Ja!

Eerlijk gezegd ben ik superblij met dit Noro-virus. Eindelijk een micro-organisme wat we de schuld kunnen geven van het eisen van mensenlevens. Eindelijk eens een ziekte die mense nekt en velt en definitief de das om doet. Eindelijk eens geen overwerkte arts-assistent met zijn blunders, eindelijk geen zakkenvullende specialist die niet ‘in huis’ wil komen, eindelijk geen communicatieprobleem wat leidt tot ernstige medische missers. Nee, gewoon een banaal virus. Bedankt virus, voor het helpen opklaren van de lucht. Bedankt virus, voor het vestigen van de aandacht op jezelf, waardoor de strijd nu verplaatst naar micro-organismen in plaats van mega-verdieners. Bedankt virus, voor je opofferingsgezindheid. Driewerf hoera voor Noro. Hoera Noro. Hoera Noro. Hoera Noro. Dank je, dank je wel.

Nooit geweten dat ik als arts blij zou zijn met de komst van een fataal virusje. Het zijn de veranderende tijden zullen we maar zeggen.

Vrijheid van meningsuiting is één van onze klassieke grondrechten. Je hoeft er niets voor te doen, het is onvoorwaardelijk en indien nodig zal de rechterlijke macht je steunen in het gebruik ervan. Bovendien is het gratis, iets wat vele Nederlanders zal aanspreken. Maar ook zij die de Nederlandse nationaliteit niet bezitten maken van dit grondrecht veelvuldig gebruik.

Eerder is de vraag al gerezen of deze vrijheid van meningsuiting geen grenzen kent, of zij eindig is. Natuurlijk houdt iedere vrijheid op daar waar deze de vrijheid van anderen inperkt, of wanneer er sprake is van smaad of laster. Dat is iets fundamenteel anders, want de vrijheid van de door smaad getroffene blijft even sterk van kracht. Echter, de vrijheid van meningsuiting wordt toch duur betaald.

De afgelopen weken is, o.a. als gevolg van de publicatie van een scala krantenartikelen over de benepen toestand van onze nationale zorg, de discussie omtrent de kwaliteit van zorg, van hulpverleners, van veiligheid, van kostenaspecten en verzekeringssystemen in alle hevigheid losgebarsten. En dat kan ook in een land met een vrijheid van meningsuiting. Meningen, in tegenstelling tot argumenten, hoeven niet beredeneerd of toetsbaar te zijn. Je denkt het, dus je gooit het eruit. En iedereen heeft een mening, zo ook ik. En die ventileer ik alhier. Clint Eastwood zei ooit ‘Opinions are like arseholes, everbody’s got one’. Behoudens de ongelukkige subpopulatie die een distale rectumresectie heeft ondergaan is dat inderdaad waar. Er zijn in ieder geval veel meningen. Een groot deel van de bevolking is eigenaar van een blog, reageert anoniem op krantenartikelen, gilt iets op de radio, of doet dat in alle vrijheid op straat.

Het gevolg van deze vrijheid van meningsuiting is er echter wel een om bij stil te staan. Laat ik even teruggaan naar het stuk over de gezondheidszorg. Arts-assistenten overleggen te weinig met artsen, omdat zij niet uitgekafferd willen worden, onduidelijke antwoorden krijgen, het gevoel krijgen dat ze nietsnutten zijn, dat ze domme vragen stellen. En dus wordt er minder overlegd. De kwaliteit van de zorg ondervindt hiervan ernstige hinder, want onervaren zorgverleners nemen beslissingen waartoe zij niet bevoegd, niet bekwaam, niet geathoriseerd zijn. Men besluit het overleg achterwege te laten omdat een foute gedachtengang, een foute analyse, een foute conclusie iets is waarop je mogelijk wordt afgerekend. Dit is de eerste lot van afrekening dat je als hulpverlener beschoren is.

De media hebben uitgebreid bijgedragen aan deze publieke afrekening, en mening-minnend Nederland is evenmin stil gebleven. Ik lees regelmatig fora, reacties en ingezonden brieven in kranten en digitale media en direct valt het commentaar, de hoon, de woede, de afkeer, het onbegrip op. Dit is dus de tweede manier om af te rekenen met zorgverleners. Ik geef hieronder enkele voorbeelden die mij opvielen, maar gevolgd werden door honderden andere ongenuanceerde berichtjes door anonieme ongehinderden:

Dokters plegen valsheid in geschriften, houden bewijstukken achter, maken dossiers zoek. Ze liegen bij blunders en zijn doortrapt en corrupt. Dat bewijzen de 1735 onnodige doden in 21 ziekenhuizen en 30.000 jaarlijkse crepeergevallen door medische fouten. Ik word er stil van. Het is nogal arrogant te veronderstellen dat de Medische Zorg straffeloos lering zal trekken uit nutteloos geweld.

Nederland wordt een land waarin je alleen nog maar vervuld van doodsangst kunt leven: in het ziekenhuis overlijd je aan kleine slordigheidjes (menselijke foutjes)van de teveel verdiendende heren chirurgen, als er bij je wordt ingebroken komt de politie niet opdagen (ze willen zelfs liever niet dat je aangifte komt doen!).. ooit voelde ik me hier betrekkelijk veilig, maar die tijden liggen ver achter me. Een lui en onverschillig land zijn we geworden.

 Chirurgen zijn zakkenvullers.

Het is belachelijk dat de dikbetaalde chirurgen, artsen en specialisten zoveel fatale fouten maken. Wanneer bijvoorbeeld een bouwvakker een hamer van 10 hoog laat vallen op een passant staat de krant er bol van. Artsen ‘vermoorden’ elke dag 5 mensen…

Dit was toch precies wat we collectief niet wilden? Angstige dokters die niet durven overleggen en daardoor fouten maken? Toch?

Maar wie schetst mijn verbazing als ik vandaag de krant lees? Carsten de Dreu, hoogleraar Arbeids- en Organisatiepsychologie aan de UvA stelt in NRC.next van 3 mei jl. dat Minister Klink ‘sancties zal laten volgen’ als het getal niet afneemt. Het getal is natuurlijk de inmiddels fameuze 1 op de 25 sterfgevallen als gevolg van fouten. Dit zou een derde publiekelijke afstraffing betekenen. In eerste instantie dus van de opleider of specialist, vervolgens van schreeuwend Nederand, en als laatste nog door de Minister als taak van de Inspectie. De Dreu verwijst naar de website van VWS maar doet dat niet erg precies. Zodoende ontbreekt een deugdelijke bronvermelding, waardoor ik de claim alleen maar kan accepteren als ‘hearsay’. Hier staat echter iets geheel anders, overigens ook op de website van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit lezende valt te verwachten dat Minister Klink juist openheid propageert, en het aantal fouten daadwerkelijk wil laten afnemen. Dus geen sancties, maar openheid en ruimte voor analyse. Als we door zouden gaan in de lijn waarin de regering precies doet wat het volk wil, komt die publiekelijke lynchpartij er alsnog van overheidswege. Laten we hopen dat de hoogste ambtenaar van het departement de keus maakt op een zinnige wijze om te gaan met fouten, de oorzaken waardoor zij worden gemaakt en de mogelijkheden deze te verminderen. En wellicht zou het goed zijn als niet alles openbaar was. Wel gekend, maar niet alles in de media. Dat kan het Nederlandse volk echt niet aan. Misschien moeten we onszelf aanleren om het principe van vrijheid van meningsuiting ook eens toe te passen als de vrijheid van meningsonthouding. Ook aan de media richt ik dit verzoek uitdrukkelijk. Want de gesloten wereld waarion artsen hun werk doen is geen arrogantie, het is angst. Angst voor publieke afstraffing die zijn weerga niet kent en niet gebaseerd is op feiten, argumenten of data. Alleen maar op die verschrikkelijke N=1 en ‘hearsay’.

Mijn bezorgdheid over de effecten van de werkuren tijdens mijn Intensive Care (IC) stage in een Randstedelijk topklinisch ziekenhuis was aan dovemansoren gericht. Commentaar werd niet geduld, afgedaan met de stelling dat de specialist dit ook jarenlang had moeten doorstaan. Laat ik een schets geven van de situatie.

 De avond-nachtdienst begint om 18:00, met aan het begin een overdracht. Lopende zaken van de dagdienst worden afgehandeld. Vanaf dat moment rust op jou de verantwoordelijkheid voor maximaal 12 beademde patiënten. Daarnaast ben je paraat voor assistentie op de Spoedeisende Hulp (SEH), en voor het beoordelen van patiënten op andere klinische afdelingen waar de toestand van een patiënt dusdanig verslechtert dat opname op de IC is geïndiceerd. Als arts-assistent draag je ook de pieper voor het prikken van infusen, wanneer dat door een ander niet lukt. Dit geldt voor het hele huis. Het is wellicht overbodig te melden dat in een ziekenhuis dat als traumacentrum is aangemerkt, en ook hartcentrum is, de patiëntenpopulatie best wel ziek kan zijn. Het ziekenhuis heeft één IC, waar in de avond-nachtdienst één arts werkzaam is. De 12 bedden zijn vaker vol dan leeg, en regelmatig doet de situatie zich voor dat de beste patiënt moet worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis om een slechtere een plaats te geven. Er is onvoldoende overleg tussen specialisten, hetgeen ertoe leidt dat de totale ‘zorgzwaarte’ enorm kan zijn.

Vele ingrijpende operaties waarbij intensieve nazorg noodzakelijk is worden dagelijks uitgevoerd, ook wanneer er geen plaats is op de IC. De gevolgen laten zich raden wanneer de gewone afdeling uiteindelijk toch een patiënt naar de IC wil laten overplaatsen. Voor overleg kun je als arts-assistent telefonisch terecht bij de dienstdoende intensivist, die een afweging maakt over het al dan niet in huis komen. Hun bereikbaarheid is goed te noemen. De kwaliteit van het overleg niet altijd optimaal. Bij overplaatsing komt de intensivist altijd in huis, zodat de arts-assistent mee kan op transport.

Tijdens de avond-nachtdienst, die tot 09:00 duurt, ben je druk bezig. Af en toe kun je even slapen, maar de nachten dat je je bed niet ziet zijn talrijk. Dit wordt ook veroorzaakt door het afhandelen van administratie in de nacht. Brieven moeten worden gedicteerd, en deelname aan een groot landelijk IC-onderzoek betekent het registreren van gegevens van de bedlijsten. Dit hoeft natuurlijk niet per sé ‘s nachts, maar de achterstallige papierberg stapelt zich snel op.
Na de nachtdienst ga je naar huis, je staat in de file, eet, slaapt, wordt wakker, doucht en gaat weer op weg naar het ziekenhuis. En de dag erna weer, en de dag erna weer. Het is ronduit zwaar.

Vermeldenswaardig is nog dat van deze avond-nachtdienst slechts 8 uren worden betaald, omdat het ‘in principe zo is dat je in de nachtelijke uren slaapt’. Jäger heeft anders laten beslissen bij het Europese Hof, maar dat werd nooit als een valide argument gezien. En om je baan te houden houd je je dan maar enigszins gedeisd. Bovendien bleek het onmogelijk collega’s te motiveren hierover eens iets te zeggen, en om nou als enige de boer op te gaan…

In 2004 heb ik gedurende één maand 14 van dergelijke avond-nachtdiensten gedraaid. Daarnaast moest ook het dagdienstrooster worden opgevuld, waardoor ik die maand 23 diensten heb gewerkt. Toegegeven, er was een langdurig zieke arts-assistent, twee waren er op vakantie. De 24-uurs bezetting werd in die maand opgevuld met 3 arts-assistenten. In die periode ontstond bij de medisch manager IC het plan de aanvang van de avond-nachtdienst te vervroegen van 18:00 naar 17:00 uur. Hiermee zou de dienst nog een uur langer worden, en de rusttijd een uur korter. Veel zotter kon het m.i. niet worden, dit was aanleiding genoeg de volgende brief te schrijven, waarbij ik persoonlijke gegevens onherkenbaar heb gemaakt. Deze werd me niet in dank afgenomen. Het resulteerde uiteindelijk in het uitblijven van een beoordeling voor de stage.

 Of de hierboven vermelde omstandigheden waarin de meest kritieke patiënten worden overgelaten aan het inschattingsvermogen van relatief onervaren artsen heeft geleid tot medische missers laat ik voorlopig onbeantwoord. Dat dergelijke ‘zorg’ een prachtige bloedagarplaat vormt voor fouten waarbij mensenlevens op het spel staan, kan en wil ik niet ontkennen.Wel wil ik benadrukken dat mijn verhaal anekdotaal is, er zijn hieraan geen algemeen geldende conclusies te verbinden. Ik laat het aan Jelle Prins om dat naar aanleiding van zijn onderzoek wel te doen.

Ik ben niet vies van hard werken. Mijn rooster zit altijd wel dichtgepakt met verplichtingen en vrijwillige taken, maar het mag niet leiden tot onverantwoord handelen. Daar was in dit geval wel degelijk sprake van. Het is droevig dat deze mening niet werd gedragen door de opleiders. Mijn situatie was echter niet uniek. En nu verschijnt onderstaand artikel in de ‘krant’:

De Telegraaf, 21 april 2007 – ‘AMSTERDAM – De dagelijkse praktijk in bijna alle Nederlandse ziekenhuizen is al jaren dat arts-assistenten in de avonden, nachten en weekeinden er goeddeels alléén voor staan. Ze bemannen de Eerste Hulp, worden meestal aan hun lot overgelaten op verpleegafdelingen en staan nogal eens voor vragen van leven of dood. Eén op de vijf arts-assistenten heeft een burn-out, 40 procent blijkt oververmoeid. De kans, stelt Jelle Prins, dat een patiënt bij binnenkomst in een ziekenhuis door een specialist met een afgeronde opleiding wordt geholpen, is zeer klein. Vaak is de specialist buiten ‘kantooruren’ niet in het ziekenhuis, maar thuis, met vakantie of naar een congres en derhalve moeilijk of onbereikbaar voor de arts-assistent. Veel jonge artsen beschouwen zichzelf als productieslaaf van het ziekenhuis dat in hen goedkope arbeidskrachten ziet. Zij zijn bevreesd hun opleiders kritisch aan te spreken, uit angst hun baan te verliezen of het leven zuur te worden gemaakt. Prof. dr. P. Vierhout, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, reageert geschokt op de onderzoeksuitkomsten. Hij overweegt deze nalatigheden van specialistenopleiders aan de kaak te stellen.’

Dat Prof. dr. Vierhout deze situatie niet (her)kent is ronduit verbazingwekkend te noemen, zelfs ongeloofwaardig. Ik reageer geschokt op het feit dat hij geschokt reageert. Dit heeft niets te maken met sluimerende klachten van arts-assistenten, dit heeft niets te maken met gewenning. Nee, dit heeft te maken met het belang dat specialisten hechten aan hun eigen nachtrust, de betrokkenheid bij de nieuwe lichting specialisten die zij zelf opleiden, de uren die zij zelf als AIOS in de kliniek hebben doorgebracht, de financiering van het peloton opleidingsassistenten, en met de gedachte dat je in meer uren werken meer kunt leren. Dat er wel een omgekeerde J-curve aan deze leercurve verbonden is mag een wetenschapper toch niet onbekend in de oren klinken. Van harte hoop ik dat de hoog opgeleide professionals in deze hand in eigen boezem steken. Zonder erkenning komen we namelijk niet verder.

 Neelie Kroes, de slecht Engels sprekende ‘European Commissioner for Competition Policy’ die met haar jacht op de ‘corporations’ tot de ‘The 100 Most Powerful Women’ van Forbes doordrong, is als doorgewinterd mededingingstijger gewend hoge boetes uit te delen. Alles natuurlijk in het kader van gelijke kansen voor de lidstaten ten aanzien van vrij verkeer van diensten, personen, kapitaal en goederen. Dat voorop gesteld. Kreeg softwareboer Microsoft halverweg 2006 een boete aan de broek van € 280,5 mln, nu zijn ‘s lands bierbrouwers aan de beurt.

Vandaag kregen Heineken, Grolsch, Bavaria en InBev uitsluitsel over het onderzoek dat naar hun vermeende kartelafspraken was ingesteld. Drie van de vier kregen een boete, aanzienlijk in hoogte verschillend. Naar het oordeel van Kroes hadden de brouwers prijsafspraken gemaakt en de bierdrinkende markt als een taart verdeeld. Dit komt voor Heineken neer op een straf van een slordige € 219 mln. Dat is zelfs voor een bedrijf als Heineken een slok op een borrel. Laten we aannemen dat de prijsafspraken ertoe hebben geleid dat de afspraken de prijs kunstmatig hoog, en niet kunstmatig laag hebben gehouden. Dat past namelijk in de grondgedachte van de economie, en is ook verwerpelijk wanneer het men de burger vraagt. Het gevolg is dat de alcoholhoudende drank moeilijker bereikbaar is geworden. Het bekostigen van bier heeft een groter beslag gelegd op het besteedbaar inkomen, hetgeen ook zo is gedurende de uren waarin het géén happy hour is. En nu meen ik mij te herinneren dat happy hours zouden moeten worden verboden, omdat deze de drempel tot alcoholmisbruik zou verlagen. Heeft Heineken met zijn handelen dan niet juist in politieke juistheid geopereerd? Waarschijnlijk wel. Ze hebben niet alleen de happy hours kunstmatig duiur gemaakt, maar de uren daarbuiten ook nog eens gelet op de volksgezondheid.

Duidelijk is dat de belangen van de een niet stroken met de belangen van de ander, zelfs niet wanneer men kijkt naar een beoogd doel. Het ziet er naar uit dat niet de uitkomst telt, maar de insteek. Oftewel, het is niet belangrijk of je wint, maar of je eerlijk speelt. Zo worden natuurlijk geen winnaars afgeleverd. Het is weer typisch Hollands. Net als het accent van Kroes. Dat is dan wel weer consistent.

In een vrije markt is een producent in staat een prijs vast te stellen waarbij aanbod en vraag elkaar kruisen. Iedereen die tussen 1996 en 1999 bier heeft gedronken van één van deze grote bierbrouwers heeft meegedaan aan die markt. Men was bereid te betalen wat er werd gevraagd, niemand is namelijk verplicht gesteld bier te drinken. Op die grond is het raar dat de zatlappen nú juist lopen te mekkeren over het feit dat het bier toen te duur was. Welnee, het bier was waard wat je ervoor betaalde, anders had je het niet gekocht.

Ik hanteer altijd de volgende stelregel wanneer ik een bepaald bedrag heb betaald voor een product of een dienst, en ik heb het gevoel dat ik ben afgezet: Wanneer je het niet nodig had, heb je sowieso teveel betaald, hoe weinig het ook was. En je hebt nooit teveel betaald als je het hebt gekocht, blijkbaar kwamen de intrinsieke waarde en de prijs overeen. Of je nu meer hebt betaald dan je buurman is niet relevant. Die doet namelijk in jouw marktanalyse, in jouw individuele nutsfunctie toch niet mee.

Op de voorpagina van de Volkskrant verscheen vandaag een artikel over een 21-jarige vrouw die overleed na een plastisch chirurgische operatie. Het overlijden vond weliswaar plaats in het UMC, maar de ingreep had plaasgevonden in een particuliere kliniek die voor de gelegenheid was gehuurd door Aestheticare. Aestheticare is een kliniek met meerdere filialen, waarvan de directeur een geregistreerd medicus is. Ook is hij daadwerkelijk opgeleid tot plastisch chirurg, iets wat niet in elke privékliniek kan worden gevonden.

 Electieve plastische chirurgie valt in het derde compartiment. Het is zorg waarvoor geen medische indicatie hoeft te bestaan, die vrijelijk bij de hulpverlener kan worden aangevraagd, zorg waarvoor een aanvullende verzekering of zelfs volledig eigen betaling noodzakelijk is, maar het blijft zorg. Wie wanneer in welke hoedanigheid zorg behoeft, is een onduidelijkheid of een angst die op vele mensen betrekking heeft. Gezondheid wordt beschouwd als een groot goed. ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’, zo stelt Art. 22 Grondwet. Als gevolg hiervan zijn tientallen wetten van kracht die o.a. betrekking hebben op de garantie, de levering, de bescherming, de bevordering, de kwaliteit, de verdeling en de begrenzing van zorg. Een uitgebreid juridisch kader beschermt ook de belanghebbenden in de zorg, waarvan patiënten, cliënten en proefpersonen een bijzondere plaats innemen.

Wanneer men spreekt over rechtvaardige verdeling van zorg wordt wel het adagium ‘from each accoring to ability, to each according to need’ gehanteerd. Dat betekent dat ongeacht de mogelijkheid zorg te kunnen kopen, er wél recht op zou bestaan. Een grotere Box 1 leidt dan tot de verplichting tot het leveren van een grotere bijdrage, zonder dat daaraan het recht op meer zorg kan worden ontleend. Het derde compartiment vormt daarop een uitzondering, daar een grotere financiële bijdrage wel strekt tot een grotere consumptie. Dus ook ‘not according to need’.

Aestheticare staat regelmatig op beauty beurzen, maar een wetenschappelijk betoog uit de kliniek is aan mij nooit voorbij getrokken. Als zorgaanbieder ‘de luxe’ heeft zij een speciaal publiek tevreden te houden, hetgeen leidt tot het stunten met prijzen en het offreren van ‘Prijsacties en aanbiedingen’, getuige de website. Op een beurs kun je zelfs een coupon winnen van € 5000,-. Afgaand op de prijslijst van deze kliniek kunnen daar wat kleine schoonheidsdefectjes mee worden weggeopereerd, of een wat grotere onderhoudsbeurt aan een enkel lichaamsdeel worden bekostigd. Onder dit laatste vallen bijvoorbeeld een kaakhoekverbreding, een venusheuvelsculptuur of een penisverdikking.

De vraag rijst of het indirect aanbieden van zorg, namelijk door het ter beschikking stellen van waardecoupons, niet op gespannen voet staat met het grote goed dat gezondheid heet. Want het ondergaan van elke medische interventie, zij het een antibioticumkuur of een grote buikoperatie, gaat gepaard met risico’s. Hieronder vallen de gebruikelijke complicaties maar ook de medische fouten waartegen de patiënt toch echt moet worden beschermd. Kan het aanbieden van een dergelijke cheque überhaupt leiden tot het niet ondergaan van een ingreep? Voor de gewone Hollander geldt toch dat het zonde is deze tegoedbon niet te gebruiken. ‘En vaak gaat het toch goed?’ hoor je de massa al denken. Is het stunten met prijzen, het weggeven van voorbehouden handelingen écht in het belang van de patiënt, of zo je wilt, de cliënt?

Het is mij niet duidelijk of de 21-jarige vrouw die vandaag is overleden electief, geïndiceerd, dan wel op een tegoedbon is geopereerd. Ik denk wel dat dergelijke ernstige en trieste situaties een nieuw licht werpen op vouchers. Een medische ingreep mag geen logisch gevolg zijn van een waardebon, doch slechts van een serieuze afweging van voor- en nadelen.

Albert Einstein is niet alleen de grondlegger van de twee relativiteitstheorieën, ook bedacht hij vroeg in de 20^e eeuw een raadseltje dat jarenlang vele mensen aan het denken heeft gehouden. Hij voorspelde dat 98% van de bevolking het raadsel niet zou kunnen oplossen.

Met de komst van Google is het antwoord voor eenieder bereikbaar. Men zou kunnen argumenteren dat intelligentie niet zozeer de kunst is kennis te kunnen toepassen, maar ook het toepassen van middelen voor het vinden van een oplossing van een probleem. In dat laatste geval geldt het kunnen intypen van de juiste zoektermen als een voorbeeld van intelligentie. Ik vraag het me af.

Om het raadsel wat meer 21^e eeuws cachet te geven, en de hindernis naar het juiste antwoord wat te vergroten, heb ik het raadsel herschreven. Ging het oorspronkelijke raadsel om de vraag wie de eigenaar was van de vis, nu gaat het erom wie de kauwgom mist.

Vijf vrouwen, ieder met een andere nationaliteit, hebben elk een auto in een andere kleur. Op een mooie zomerdag staan deze vijf auto’s naast elkaar op een boulevard geparkeerd, scheef natuurlijk, op plek 1 t/m 5. Elke eigenares heeft een mobiele telefoon, en elke dame heeft iets in de auto laten liggen. De vraag is: ‘Wie mist haar kauwgom?’

Hieronder de feiten die moeten leiden tot het antwoord:

1. De Nederlandse rijdt in een witte SUV.
2. De Ierse is trots eigenares van een Range Rover Sport Supercharged.
3. De zilveren terreinwagen staat rechts van de blauwe P.C. Hooft-tractor.
4. De Amerikaanse parkeerde naast een zwarte benzineslurper.
5. Degene die met een Samsung belt, mist haar huissleutels.
6. De eigenares van de anthraciete stadstank heeft een LG telefoon.
7. De vrouw die een Sony Ericsson telefoon heeft, parkeerde naast de dame die een zonnebril op het dashboard heeft laten liggen.
8. De vrouw die haar BMW X5 rijdt, belt met een Motorola.
9. Op de middelste plek staat een Porsche Cayenne S.
10. De Hummer H3 is blauw van kleur.
11. De Amerikaanse heeft haar auto in het eerste parkeervak gezet.
12. De Britse zweert bij haar Nokia.
13. De vrouw die een cap draagt, zette haar milieumonster naast degene met een LG telefoon.
14. De Franse heeft aspirine in haar handschoenenvakje.
15. De vrouw met een Sony Ericsson staat geparkeerd naast de plek met de Audi Q7.
16. Eén van de dames mist haar kauwgom.

Succes!

Mijn coaxkabel slibt zowat dicht gelijk een coronair met geruptereerde plaques van al die onzinnige programma’s met BN-ers. ‘Stars’ noemen ze die lui ook nog. Ook apart. Vroeger werd je een ‘star’ door heel lang hard te zwoegen op iets waarvan je zeker wist dat je het goed kon, maar de rest van de wereld nog moest overtuigen. Het betekende een lange, pijnlijke strijd naar de faam, met het vervullen van rottige baantjes om in je levensonderhoud te voorzien. Slechts enkelen bereikten deze top, omdat ze de competenties hadden van een winnaar. Gedrag, motivatie, geestesgesteldheid en elasticiteit werkten synchroon om het onmogelijke mogelijk te maken. En dan was er voor enkelen het Valhalla, eindpunt van de slachting van waaruit de gekozenen vervolgens op en top geprepareerd, fier marcheerden in een strijd tegen de vergetelheid!

Dat waren nog eens tijden. Nu ben je een ‘star’ als je een programma op televisie hebt gehad, of je deed erin mee. Of je wilde erin meedoen maar je mocht niet, en daarom gaf je achteraf een persconferentie. Als het maar snel gaat. Wat is er mis met werken voor de eer? De vroegere ‘weg naar faam’ leverde automatisch weinig sterren op. Veel te weinig om 23 zenders dag en nacht onzin te laten uitbraken waarin sterren met niet-sterren een kunstje doen. De productie van sterren moest dus drastisch omhoog. Daar waar in ons Melkwegstelsel gemiddeld per jaar één ster (met de massa van ongeveer de zon) wordt ‘geboren’ en ook ‘sterft’ moet een gemiddelde zender er per jaar zo’n 20 afleveren. En deze hoge productiviteit leidt inherent tot verlies aan kwaliteit.

Bekijk de volgende voorbeelden en zie de analogie:

• Wanneer je huid door UV verbrandt, worden nieuwe cellen aangemaakt om de verbrande huid te vervangen. Om de normale functies van de huid te garanderen, worden in een tempo sneller dan normaal vele nieuwe cellen aangemaakt. Deze verhoogde celproductie onderbreekt de normale genese. De cellen op zich en de samenhang zijn dusdanig, dat vervellen het gevolg is.
• Vroeg in de 20e eeuw werd de staalproductie in Engeland sterk opgevoerd om de vraag naar extra oorlogsmaterieel op te vangen. Vanuit de ertsmijnen werd meer onzuiver erts gewonnen omdat techniek en capaciteit onvoldoende waren om een hoge kwaliteit te garanderen. Het resultaat was matig staal met als gevolg een matige oorlogsmachinerie. Het materiaal vertoonde veel mankementen.

Veel programma’s op televisie betreffen een activiteit ‘… with the stars’. ‘Singing’, ‘dancing’, ‘something’. In een reclame wordt al gesproken over tuinieren en ‘cooking’ ‘with the stars’. En hier blijft het niet bij, oh nee. Alleen heeft niet elk programma deze naam. Zo kon je poepen met sterren (Patty Brard), op vakantie met sterren (‘Wie is de mol?’, ‘Villa Felderhof’) en daten met sterren (Froukje de Both). We zijn blijkbaar verknocht aan sterren.

Maar waar komen deze sterren nu vandaan? Natuurlijk zou omroepland omroepland niet zijn wanneer aan deze productielijn op zich geen aandacht werd besteed. Zo werd de kersverse danser Jim Bakkum geboren in Idols. En om bekende Nederlanders met een tanende populariteit te reanimeren werd ‘So you wannabe a popstar’ verzonnen.

Ik voel wel iets voor een écht begin aan deze ellendige cascade van normverval, intellectuele vervlakking en emotionele slapte. Ik noem het: ‘So you wannbe a wannabe!’ Het lijkt me mooi als dan echte wannabe’s in de jury zitten. Nada van Nie (ex B-actrice), Herman (de onnozele nichterige kuif uit Idols 1), Gonny van Oudenallen (ex Tweede Kamer) en de kerel die laatst in de ‘Comedy Cellar’ in New York enkele rijen voor me Lisa Landry probeerde te slim af te zijn. Dat geeft een mooi gemêleerd gezelschap. We gaan onbekende mensen volgen die graag willen dat ze iets willen zijn. Belangrijk is dat ze helemaal niets kunnen, ze moeten alleen maar iets willen. Hoe minder ze erover hebben nagedacht hoe beter. Liever geen idolen hebben, of anders duizenden, waardoor ze geen keus kunnen maken. Daarin verwacht ik echter geen problemen. De wannabe wannabe’s moeten hiervoor natuurlijk wel betalen, want voor niets gaat de zon op (ieder jaar een nieuwe). Er zijn geen inschrijvingen, een simpele ingeving is voldoende. De duur van de ‘show’ wordt vantevoren niet bekend gemaakt. Er zullen workshops zijn, ‘coaching’ en lijfstraffen. Er zal hen een worst worden voorgehouden terwijl onder erbarmelijke omstandigheden arbeidstijdoverschrijdend zal moeten worden geploeterd. Ten dienste van de maatschappij, waarvan zij later de vruchten hopen te plukken. De sessies zijn geheim, en erover spreken is verboden. Thuis slapen mag niet. Totale afzondering zal hun deel zijn. En uiteindelijk: wordt het niet uitgezonden. Dat zal ze leren zichzelf zonder vaardigheden te profileren. Natuurlijk verdient het aanbeveling retrograad nog kandidaten aan de lijst toe te voegen. Gewoon om lekker op te ruimen.