Blognote|Just another WordPress weblog

Nadat ik enkele weken geleden wat boeken had gekocht, had ik geld over om boodschappen te doen. In de super was ik vrij snel klaar en sloot achter aan de rij bij de kassa. Het was kwart voor vijf. Voor me stond Rijkman Groenink, je weet wel, van de ABN. Toen het voor hem tijd was de € 33,20 af te rekenen bleek hij helaas zijn portemonnee niet bij zich te hebben. ‘Laten liggen in Engeland, denk ik…’ mompelde hij. Hij vroeg me of ik voor hem kon betalen. ‘In ruil waarvoor?’ was mijn antwoord. ‘Ik geef je een aandeel ABN!’ Hij toverde er een enorme stapel van uit zijn binnenzak. Dat zo’n aandeel meer waard was dan de boodschappen vond hij niet erg. Hij zei: ‘Nu nog wel. Je moet het aandeel trouwens snel wegbrengen, want de bank gaat zo dicht.’ We hadden er geen erg in dat Loretta Schrijver net achter de kassa aan het inwerken was, en de rest is, zogezegd, ‘history’. In de dagen erna meldde RTL Nieuws dat een Engelse bank en een internationaal consortium de bank van Rijkman aan stukken wilden trekken. De bank gaat zo inderdaad dicht.

 Rijkman en ik praatten nog wat en kwamen op ‘integratie’. Sinds kort was ‘integratie’ echt helemaal zijn ‘ding’. Hij was voornemens een grote villa te kopen met een geïntegreerd boerenbedrijf. De integratieperikelen tussen de diverse banken hadden hem op een idee gebracht. Hij dacht aan iets met veel grond, een groot huis, lokaal vee en tropische dieren. Vooral mensapen leken hem leuk. ‘Die houden echt van integreren, ook met mensen,’ Dat was natuurlijk waar. ‘Alleen jammer dat mensen onderling niet integreren.’ Hoewel ik zijn punt begreep dat er veel mis is met de manier waarop autochtonen en allochtonen zich laten samenvoegen heb ik onlangs gezien dat het ook anders kan. ‘Maar jonge Marokkanen integreren tegenwoordig veel beter,’ zei ik. ‘Ze integreren met voetballers, geheel uit eigen beweging. Geen subsidie, niks. Ze gedragen zich als Hollandse supporters, slopen alles wat los en vast zit.’ Hij kon niet anders dan me gelijk geven. Bij nader inzien had hij ook nog een voorbeeld, hij had gehoord dat één van zijn managers een zakelijk krediet van enkele tonnen had verstrekt aan een chirurg. Deze chirurg, die eigenlijk gewoon cosmetisch arts was, had zich verdiept in de integratiegeneeskunde, een nieuwe tak van sport. ‘Wat gaat ‘ie dan doen?’ vroeg ik verbaasd. ‘Nou,’ zei Rijkman, ‘er komt binnenkort een show op TV waarbij kijkers kunnen SMS-en om een nier toe te wijzen aan een ernstig zieke deelnemer van dat programma. En nu gaat deze slimmer dokter achteraf de winnaar en de verliezers aan elkaar opereren, zodat ze de nier kunnen delen. Conjoining, noemt hij het. Het idee is echt goed. Het is namelijk doorgerekend. En het past binnen de hedendaagse marktwerking. Win-win, ha ha!’ Hij moest lachen. ‘En de Inspectie dan?’ Ik kon mijn oren niet geloven. ‘Oh, die wordt geïntegreerd met de jury’s van ‘Dancing wis de Stars’ en ‘Holland’s Next Topmodel’. Dat vergroot hun herkenbaarheid en draagvlak bij het volk. Samen kunnen ze komen tot een optimaal evenwicht tussen kwaliteit en esthetiek.’ Mij werd duidelijk dat integratie geen doel op zich is, eerder een middel. Maar een van de te integreren entiteiten zal altijd meer gewicht in de schaal leggen. Veel tijd om dit goed uit te werken had ik niet, ik moest me voorbereiden op een college waarin gezondheidsrecht, healthcare governance, gezondheidseconomie en sociaal medische wetenschappen geïntegreerd zouden worden. Gelukkig mag ik daarin zelf de emulgator spelen!

Gepubliceerd in: Vox Summa, FBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, juni 2007

Vanmiddag werd, op het Catshuis te Den Haag in de stromende regen, het 83-pagina tellende stuk ‘Samen werken samen leven – Beleidsprogramma Kabinet Balkenende IV 2007-2011′ gepresenteerd. Na 100 dagen touren en interviewen is dit het eindrapport waarin 74 ‘doelen’ en 10 ‘projecten’ staan opgesomd waar het kabinet extra werk van wil maken. Eén van deze doelen werd door Wouter Bos toegelicht, waarschijnlijk omdat zijn partijgenoot van de PvdA Ronald Plasterk portefeuillehouder is van dit ‘doel’. Schoolverlaters moeten worden tegengehouden. Daar draait het om. Er gaat teveel ‘talent’ verloren. Nederland kan het zich niet veroorloven zoveel ‘talent’ te verspillen.

Let wel, het gaat om schoolverlaters. Of die ‘talent’ hebben valt nog te bezien. Want wat is nu ‘talent’? De Grote Van Dale definieert het zo:

ta·lent (het ~, ~en)
1 natuurlijke begaafdheid, bekwaamheid tot iets => gave
2 iem. met veel begaafdheid

Wat bedoelt Wouter Bos dan precies met de veel gebezigde term? Van ‘talent’ in de zin van ‘uitzonderlijke gave’ kan immers geen sprake zijn, behalve wanneer het schoolverlaten op zich als een ‘talent’ wordt beschouwd, namelijk de ‘natuurlijke begaafdheid tot het niet afmaken van een opleiding’. Mocht die gedachtengang juist zijn, dan moeten deze lieden op grond van hun ‘talent’ dus doen waarin ze het best zijn, namelijk stoppen met school. Of is ‘talent’ hier eigenlijk een metafoor? Bedoelt hij in feite: ‘toekomstige grootverdiener die veel mag afdragen in Box 1, 2 en 3′? Het kan natuurlijk ook een eufemisme zijn, en in dat geval bedoelt Wouter gewoon ‘domoren die niet in staat zijn hun prioriteiten te sturen in de richting van het maatschappelijk belang’. Maar dat is een wel heel omslachtige manier van redeneren, ik geef het toe.

Ik hoop dat Wouter Bos ooit ‘talent’ ontplooit de term wat minder makkelijk over de lippen te laten gaan wanneer het jeugd betreft die geen enkele motivatie heeft een opleiding af te ronden, het belang van een deugdelijke scholing niet inziet, welbewust de eigen kansen op het spel zet en daarmee geen dankbaarheid toont voor de mogelijkheden waarvoor jarenlang is gestreden, een onderwijsrecht wat verworden is tot een sociaal grondrecht. Ik vraag me af wat Wouter Bos bezielt om hier te spreken over ‘talent’. Er is misschien van veel sprake, maar toch zeker niet van ‘talent’.

Vrijgevochten Nederland heeft er een nieuwe ‘ontpreutsing’ bij, maar Calvinistisch Nederland ook een ‘frustratie’. Lydia Koopmans lanceerde, of moet ik zeggen ‘flufte’, vandaag namelijk een website getiteld www.hoehetmoet.nl. Op deze website, die een keurmerk heeft ontvangen van de Rutgers Nisso Stichting, kan de bezoeker tegen betaling de technische aspecten van seksuele handelingen leren kennen. Voor alle duidelijkheid, je raakt er niet opgewonden van, het gaat om de techniek. Als zodanig is het een soort e-learning module, waarvan huisarts en seksuoloog Peter Leusink vindt dat het verplichte stof op school zou moeten zijn. Men heeft namelijk geconstateerd dat er onder de jeugd nogal wat misconcepties heersen voor wat betreft de techniek achter seks. Wat moet je wel en niet, hoe moet je gaan zitten, begin je gelijk met penetreren, of moet je eerst je sokken uitdoen, dat soort existentialistische zaken. De site bedoelt een ‘tegengeluid’ te zijn voor alle websites waarop nakende mensen met hun geslachtsdelen zichzelf of anderen trachten te plezieren. Lydia achtte het onwenselijk dat de jeugd van tegenwoordig in de veelheid van internet media verstoken zou blijven van deugdelijke informatie. Daarbij zij gezegd dat het zelf ontdekken, ervaren, proberen en spelen dus een ondergeschikte rol zou moeten spelen in de set activiteiten die we samenvatten onder de noemer ‘seks’. Oftewel, het is een manier om de zogenaamde ‘vieze websites’ acceptabel te maken, omdat voornoemde sites onrealistische beelden schetsen van exorbitant grote pikken, vrolijk spugende vagijnen, dikbesnorde mannen die alleen maar diep en bassig zuchtend met de hand in de zij boos kijken, en dames met alleen rode stiletto’s aan, die oh zo genietend toch een soort van pijn menen te ervaren bij de introductie van allerlei vlezig én niet-biologisch afbreekbaar materiaal in de vele openingen die het vrouwelijk lichaam rijk is. Wie nu zit te lachen weet precies wat ik bedoel. Laten we eerlijk zijn, er is een reden dat de Playboy wat minder oplage heeft dan vroeger, dat 75% van de Nederlandse huishoudens de voorkeur geeft aan ADSL boven anaaloog, en mannen des huizes de PC beheren. Ja, ja, spamguards, firewalls, webwashers, historycleaners, antivirale middelen van Norton en McAfee, ze zijn er niet voor niets. En 20″ LCD schermen zijn niet voor .pdf-jes. Wist u dat meer dan 50% van álle websites een pornosite is? Natuurlijk weet u dat.

Even wat achtergrond informatie om de gemoederen bij u in de onderkleding weer wat te laten bedaren. Na jarenlange overheidsbemoeienis gedurende de jaren ’80 en begin ’90 was de tijd gekomen van eigen verantwoordelijkheid, van zelfregulering, van een terugtredende Rijksmachinebureaucratie. Balkenende IV echter heeft, tot genoegen van een fors contingent sociaal-christendemocratische denkers, de betutteling weer wat teruggebracht. We zijn een dag of 100 gaan luisteren naar de medemens, zeggen wat vaker generaal pardon, moeten collectief wat meer betalen als we de boel vervuilen (Eco-tax, Range Rovertax, Hummertax, X5tax en vliegtax) en worden gewezen op onze leefstijl waarin sport, of althans beweging, een te kleine rol speelt. De verantwoordelijkheid ligt weer bij de overheid, die immers het beste met ons allen voor heeft. Ik zeg: pornosites zijn een ideale manier om meer beweging te stimuleren. Net zoals je in een vliegtuig rondjes moet draaien met je armen, benen, hoofd en schouders teneinde stolsels zich te laten vormen in je venen, kun je vanachter je bureau natuurlijk prima aan ‘sport’ doen. Voordeel: deze ‘sport’school is altijd open, en de prijs van een drankje is er aangenaam laag. De overheid zou dit moeten stimuleren. Het duurt niet lang of ook verzekeraars zullen een gedragsfactor aan hun vragenlijst gaan toevoegen, een gezondheidsdeterminant, waarbij het hebben van een baan met veel bureauwerk je plaatst in een lagere morbiditeits- en mortaliteitsklasse. Ideaal. De winst van de premiekorting wordt teruggegeven aan de burger, die op zijn of haar beurt extra download-speed bij de internetprovider kan bestellen, back-up harde schijven kan plaatsen, en natuurlijk blinderende gordijnen. Het is allemaal zo simpel. Nee, echt!

 Dat wat betreft internet-porno in het algemeen, maar er is meer. Een website als www.hoehetmoet.nl is onder andere een manier om ‘bed(in)side manners’ aan te leren. Voor een paar slordige Eurootjes kan uw kind u met goed advies terzijde staan wanneer u tijdens de daad in de slaapkamer of keuken wordt betrapt. Hij heeft immers net online gezien hoe het écht moet, terwijl u alleen maar dun-gespeelde videobanden ter beschikking had. En zo zullen meisjes alleen nog maar lege artis worden misbruikt, na duidelijke online instructie. Zo kan ze er goed vertrouwd mee raken. Als het dan toch gebeurt, heeft een jong grietje natuurlijk wel recht op een technisch degelijke verkrachting, vindt u ook niet? En de lieve schoolmeester betaalt de sms-jes uit zijn eigen belbundel! Geen registratie met creditcard meer nodig. Dat geeft trouwens toch niet, want Leusink had al verklaard dat je van deze website niet opgewonden raakt.

Maar de website is natuurlijk funest voor jeugdige creativiteit daar waar het legitieme geslachtsgemeeschap betreft. Los van de bovengemiddelde afmetingen van piemels en schier-onmogelijke koppelingsmogelijkheden (Gardena zou verheugd zijn als alle tuinbewerkingstoepassingen eveneens zo aan elkaar zouden passen; DIN en NEN, eat your heart out), is het dodelijk voor de fantasie. Behoudens de naam, waarin ‘moet’ niet zo heel snugger is gekozen, zal alles wat níet expliciet in een € 1,10 kostend filmpje wordt getoond, alsnog als fout, verkeerd, kwalijk, schadelijk of een openlijke afwijking van de regels kunnen worden gekwalificeerd. De fimpjes worden een leidraad, een richtsnoer, een protocol, waarvan alleen onder stricte voorwaarden mag worden afgeweken. Een meisje zal zich eerst moeten afvragen of de autonomie van de jongen dusdanig is, dat afwijking van de protocollen is gerechtvaardigd. En als je hiervan bent afgeweken, en er volgt schade, bijvoorbeeld pijn, bloedingen, faecale incontinentie, ben je dan ook aansprakelijk? Wie wordt de voorzitter van het bestuursorgaan dat met toezicht zal worden belast? De voormalige programmaminister van Jeugd en Gezin? Wie weet. Een heel niew rechtsgebied ligt klaar om ontgonnen te worden. Zomaar wat overwegingen.

Paris Hilton, multimiljonaire en begenadigd erfgename van het Hilton-imperium, je weet wel, van de hotels, moet terug naar de gevangenis. Nadat ze enkele maanden geleden in Los Angeles was gearresteerd voor het in het donker rondrijden zonder koplampen in een blauwe Bentley, zonder rijbewijs, werd ze veroordeeld tot 45 dagen cel. Het was haar tweede ernstige verkeersovertreding nadat ze daarvoor al met een slok op de weg op was gegaan. Met goed gedrag was vervroegde vrijlating mogelijk in 23 dagen. Feit is dat ze drie dagen achter de tralies zou hebben gehuild met een medisch onverantwoorde toestand als gevolg (of oorzaak!), waarop de sheriff besloot haar gevangenisstraf om te zetten in huisarrest. Doel bereikt voor Paris zou je denken. Ik vraag me af in hoeverre de trias politica überhaupt nog bestaansrecht heeft als de rechterlijke macht wordt omzeild, maar dat terzijde. Mijn punt is echter anders.

 Meerdere burgerrechtenactivisten hebben verontwaardigd gereageerd op het besluit Paris uit te laten zieken buiten de bajes, namelijk thuis. Ene zwarte dominee vroeg zich af of een de dochter van een blanke mijnwerker ook huisarrest zou krijgen, of een zwarte rijke rapper eveneens zo coulant zou worden behandeld. Bijzonder is dat er vanuit wordt gegaan, wordt aangenomen, dat Paris NIET lijdt aan een of andere medische aandoening die therapie behoeft anders dan nog 20 dagen cel. Toegegeven, wellicht heeft ze de truc afgekekeken van Willem H., onlangs nog voor de rechter verschenen, beschuldigd van afpersing, maar de kans bestaat dat ze écht iets heeft waarvoor medische behandeling is geïndiceerd. Het is te kort door de bocht om maar te stellen dat er sprake is van voorkeursbehandeling.

Waar het natuurlijk om draait is de vraag over de rechtvaardigheid om te besluiten Paris niet meer in gevangenschap te houden. De rechtvaardigheid zou in die zin in het geding zijn, dat gelijken niet gelijk worden behandeld in het Amerikaanse rechtssysteem. Een rijke blonde vrouw met veel publiciteit wordt vrijgelaten, waar een ‘trailer trash’ hutje van dezelfde leeftijd waarschijnlijk een dergelijke behandeling zou kunnen vergeten. Als dat inderdaad zo is, is dat inderdaad onrechtvaardig. Gegeven natuurlijk dat Paris geen therapiebehoeftige lichamelijke of geestelijke stoornissen onder de leden heeft. Maar hoe rechtvaardig is het precies om de zaak dusdanig snel aanhangig te maken, en bovendien met zoveel publiciteit om zonder pardon Paris weer vast te zetten? Zou iedereen exact op deze wijze behandeld worden? Zou bij een ander ceteris paribus de beslissing van de sheriff de gevangenisstraf om te zetten in huisarrest worden herroepen? Zou de media zich even hard op een inhoudelijk vergelijkbare zaak storten wanneer het geen dame betrof met een extralarge zonnebril? Dat denk ik niet. Ook die rechtvaardigheid moet worden gerespecteerd. En dus heeft niet alleen het Californische rechtssysteem boter op zijn hoofd, maar ook de betreffende klagende dominee en niet te vergeten de media.

Het leek te lelijk én te mooi om waar te zijn. En dat was het ook. ‘De Grote Donorshow’ van BNN was een ‘hoax’, een stunt, een spel om een heikel punt zonder verdere vertraging op de politieke agenda te krijgen. Het aantal mensen dat voor overlijden vrijwillig toestemt in het laten uitnemen van organen na de dood, in tegenstelling tot toestemming door nabestaanden, is schrikbarend laag. De wijziging van de Wet op de orgaandonatie heeft halverweg de jaren negentig desastreuze gevolgen gehad voor de transplantatiegeneeskunde. In tegenstelling tot méér donoren, leidde de wetswijziging juist tot minder donoren, en dus tot een afname van donororganen. Zo had de wetgever het natuurlijk niet bedoeld.

 Om nu achteraf niet het verwijt te krijgen dat ‘de politiek’ alleen maar handelt omwille van een sociaal wenselijke uitkomst, namelijk meer nieren, levers, meters dunne darm, andere organen en weefsels voor onze zieke naasten, is het systeem niet omgezet in een geen-bezwaar systeem. En daar zijn patiënten, patiëntenverenigingen, maar ook vele burgers het niet mee eens. Reden dus om aan de bel te trekken, zo moet BNN gedacht hebben. BNN heeft zijn oprichter verloren aan een nierziekte, dat moet een belangrijke rol hebben gespeeld, zo niet de enige.

De Donorshow, uitgezonden door BNN op vrijdagavond 1 juni jl. bracht een aangrijpend verhaal van een 37-jarige vrouw in de bloei van haar leven die plotseling ongeneeslijk ziek werd. Haar bloemenzaak moest ze verkopen, ze lijdt aan een hooggradig glioom, en heeft nog maar zes maanden te leven. Om een daad te stellen stelt ze een nier beschikbaar die nu kan worden uitgenomen om iemand anders een langer, maar vooral comfortabel en gezond leven te laten lijden. Met die sms-nier, want het publiek, TV kijkend Nederland bepaalt wie de nier krijgt. Maar de zeepbel klapt uiteen als Patrick Lodiers aan het einde van de show zegt dat een nier weggeven zelfs voor BNN te ver gaat. Tientallen televisie- en mediaploegen uit de hele wereld zijn verbolgen, bij de neus genomen, misleid door het nieuws dat de mondiale pers heeft gehaald. Van BBC tot Al-Jazeera, van CNN tot MedIndia. Het is natuurlijk prachtig om te zien dat het inderdaad nep is. Al had iedereen met een beetje verstand zich dit ook kunnen realiseren. Mijn voorspelling vooraf (niet opgeschreven, wel mondeling toegelicht natuurlijk) dat het allemaal acteurs zouden zijn is niet uitgekomen, de patiënten waren namelijk echt. En dat maakt het eigenlijk nog sterker.

Maar hoe nu om te gaan met de politieke en publieke commotie rond deze Donorshow? Men wilde over het algemeen té graag geloven dat BNN alle grenzen overschreed, dat de politiek dit niet kon laten gebeuren, dat Nederland haar aanzien in de wereld zou verliezen. En voornamelijk dat laatste baart mij zorgen. Premier Balkenende heeft zich in het bijzonder bekommerd om het signaal dat ons land zou uitzenden, om de afkeur van het buitenland en om de absurditeit van het fenomeen. Enkele citaten om dit wat kracht bij te zetten:

Balkenende: Donorshow schaadt imago Nederland – Elsevier, vrijdag 1 juni 17:04

Donorshow onethisch, wél discussie – Het Parool woensdag 30 mei 11:52

Donorshow roept veel weerstand op – Sp!ts woensdag 30 mei 14:20

Donorshow BNN is een cry for help – TweedeKamer.blogs.nl vrijdag 1 juni 00:22

Organ donor reality show to go on – Stuff.co.nz woensdag 30 mei 12:00

Helaas acht Balkenende belangrijker wat het buitenland van ons vindt, dan het oplossen van de problemen die we in Nederland hebben. Dat is zorgelijk. Het kan natuurlijk te maken hebben met het feit dat we hier mensen hebben rondlopen die anderen welbewust in onbewuste toestand voorzien van wat HIV-besmet bloed, en dat daarover weleens vragen uit de EU zouden kunnen komen. Ook het afwijzen van een Europese Grondwet twee jaar geleden zet nog steeds kwaad bloed in Europa. We mogen al bijna niet meer meedenken. Maar misschien komt alles wel goed als het buitenland maar denkt dat het hier goed gaat. Keeping up appearances!

Wat nog het meest bizar en ronduit stuitend is bij (de aanloop naar) de Donorshow, is het gebrek aan denken dat enkele medici hebben tentoongespreid. Het gaat hier om wetenschappers, niet het gemiddelde volk dat hele beltegoeden weg sms’t naar hun favoriete C-categorie BN-er opdat die volgende week mag dansen, schaatsen, zingen of nieren kweken. Zij zijn gehinderd door kennis van zaken, behoren zich overeenkomstig te gedragen, en van hen had ik toch verwacht dat zij hadden begrepen dat een potentiële ontvanger van een donornier in ieder geval wat bloedgroep, weefseltypering en antilichamen zou moeten matchen. Dat het dus wel héél onwaarschijnlijk is dat een cadeau-nier überhaupt getransplanteerd kan worden. Van hen had ik ook verwacht dat zij zichzelf wel vragen zouden stellen over de kwaliteit van de nier bij iemand die een intracerebrale maligniteit heeft in een zo ver gevorderd stadium dat dát de hele donatie wel eens in gevaar zou kunnen brengen. Van hen had ik ook verwacht dat zij zouden doorzien dat het hebben van een TV-show waarin je een nier kunt laten weg sms’en nog niet betekent dat daarmee geen wetten worden overtreden wanneer het tot transplantatie zou komen. Er zijn simpelweg te veel inhoudelijke problemen die een bom leggen onder de a priori geloofwaardigheid van het programma. Blijkbaar gelooft een deel van medisch Nederland dat het beter is zich te richten op de afschuwelijke notie dat medische noodzakelijkheid voor een ingreep geen randvoorwaarde meer is, dan op de eigen praktijk. Want helaas is me de afgelopen week weer duidelijk geworden op welke manier enkelen van ons met het belangrijke goed gezondheidszorg omgaan. Er gebeuren ernstigere incidenten, incidenten waarbij de televisie-nier zou verbleken. Maar daarover worden geen televisieprogramma’s gemaakt.

Een klein fragment van de show:

‘maatschappelijk ondernemerschap: waarborg voor publieke belangen?’

Ingrijpende aanpassingen in het zorgstelsel hebben de wijze waarop de inwoners van Nederland verzekerd zijn voor de kosten die zij maken voor gezondheidszorg drastisch gewijzigd. Sinds 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet ¹ van kracht, een wet die het jarenlang bestaande onderscheid tussen ziekenfonds- en particulierverzekerden opgeheven. Daarnaast is de vrijwilligheid van verzekeren van de baan. Het huidige systeem beoogt solidair te zijn naar alle inwoners en daarnaast nog steeds de randvoorwaarden, te weten toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit te waarborgen. Een belangrijke stap in de wijzigingen is de gereguleerde marktwerking. Gereguleerd, omdat een zuivere marktwerking zeer waarschijnlijk geen recht doet aan de randvoorwaarde van toegankelijkheid. En marktwerking, omdat juist dit economische principe ertoe moet leiden dat voor zorg de juiste waarde wordt betaald. De overheid heeft de afgelopen jaren meer verantwoordelijkheid gelegd bij de burger, op meerdere gebieden. Een betuttelende overheid was, zogezegd, ‘uit’. Deze basisgedachte biedt ruimte voor de volgende stelling:

Deze stelling lijkt eenvoudig te verwerpen. Immers, van oudsher wordt de overheid gezien als een machtige entiteit die als deel van haar functie juist tot doel heeft het behartigen van de belangen van de bevolking. Maar is die perceptie correct? Aan de hand van enkele argumenten, zowel uit de theorie als uit de praktijk, zal ik deze stelling echter onderbouwen. Hiertoe zal eerst het begrip maatschappelijk ondernemerschap worden gedefinieerd. Wanneer partijen in het zorgstelsel, waaronder verzekeraars maar ook zorgaanbieders, zowel individuele beroepsbeoefenaren als zij die in organisatorisch verband zoals verwoord in de Kwaliteitswet zorginstellingen ² zich opstellen als maatschappelijk ondernemers, wil dat zeggen dat zij als particuliere, niet op winst gerichte organisaties, die met de hen ter beschikking staande collectieve en private middelen maatschappelijke doelen proberen te realiseren, met behulp van principes uit het bedrijfsleven, zoals innovatie, marktgericht werken en het dragen van bedrijfsrisico. ³ De term maatschappelijk ondernemerschap is er een die al ver voor de vorige kabinetten Balkenende is gebezigd. In de afgelopen jaren hebben enkele onderdelen van de definitie hun intrede gedaan in de gezondheidszorg. Zo zijn ziektekostenverzekeraars nu risicodragend, maar hebben zij wel een winstoogmerk. Het realiseren van winst zal ook in de komende jaren aan instellingen worden toegestaan. Marktwerking is ook geen nieuw begrip. Het derde compartiment, de aanvullende zorg waarvoor verzekeringen werden aangeboden door particuliere ziektekostenverzekeraars kende al die tijd marktwerking, doordat inhoud van het pakket en de tariefstelling werden bepaald door verzekeraars. Innovatie is evenmin een nieuw fenomeen. Transmuralisatie, zorgloketten, multidisciplinaire behandelteams, technologische ontwikkelingen zowel in bestaande producten als in nieuwe uitvindingen hebben hun intrede gedaan voordat de gereguleerde marktwerking formeel werd verwelkomd met de nieuwe zorgverzekeringswet.

De ‘overheid’ blijkt geen eenduidige eenheid te zijn met een eenduidige functie. ⁴ Dit blijkt vooral uit de nieuwe rol die de gemeentelijke overheid heeft toebedeeld gekregen in de Wet maatschappelijke ondersteuning. ⁵ De gemeente speelt sinds 1 januari 2007 een belangrijke rol in het administreren, organiseren en faciliteren van zorg in specifieke categorieën. In die zin vervult de overheid een welhaast privaatrechtelijke rol ten opzichte van burgers die aanspraak kunnen maken op een bepaalde voorziening of dienst. De lokale overheid draagt hierin een sterke verantwoordelijkheid, een waarop zij overigens zelf ook dient toe te zien. Daarnaast is zeker sprake van een ‘bedrijfsrisico’ daar een gemeente verantwoordelijk is voor de eigen resultaten, hoewel een gemeente niet geldt als ondernemer in de strikte zin des woords, hoewel een sluitende definitie van ‘ondernemerschap’ en ‘ondernemer’ ontbreekt. Wanneer de lokale overheid als ondernemer de taken naar behoren uitvoert, is er geen goed argument om een andere overheid op deze overheid te laten toezien, laat staan ingrijpen. Deze taak kan effectiever en efficiënter aan de autonomie van het college van Burgemeester en Wethouder worden toegevoegd. Van binnenuit kan evaluatie en aanpassing gerealiseerd worden. De Rijksoverheid hoeft alleen maar op vooraf vastgestelde tijden een managementrapportage te ontvangen.

 Hoewel de Nederlandse staat constitutioneel verankerde verantwoordelijkheden heeft ten aanzien van de randvoorwaarden van de gezondheidszorg, is zij niet geëquipeerd om deze verantwoordelijkheden zelfstandig waar te maken. ⁶ Er is een informatie asymmetrie wanneer het gaat om de inrichting van zorg, die ertoe leidt dat de overheid voor elke stap die zij zet, hetzij in wetgeving, hetzij in uitvoering (o.a. in de vorm van ZBO’s) uitgebreid moet overleggen met het maatschappelijk middenveld, waaronder brancheorganisaties, particuliere instellingen, wetenschappelijke verenigingen en (vertegenwoordigers van) beroepsgroepen. Verantwoordelijkheden worden gedecentraliseerd naar de veldpartijen. ⁷ Dit is nodig niet alleen om inhoudelijke kennis te vergaren, maar ook om draagvlak te bewerkstelligen. Hierin schuilt een nobel streven, namelijk betrokkenheid van bovenaf, maar er schuilt ook een gevaar. Het middenveld speelt een thuiswedstrijd wat kan betekenen dat het spel dusdanig wordt gespeeld dat de overheid niet kan beschikken over de juiste informatie om juiste beslissingen te nemen en adequaat in te grijpen. Elke interventie zal draagvlak ontberen en een regering zet hiermee haar eigen geloofwaardigheid en slagvaardigheid op het spel. Goed maatschappelijk ondernemerschap biedt een grotere garantie dat de legitimiteit van de beslissingen niet vooraf of achteraf in twijfel wordt getrokken. Decentralisatie leidt hier tot effectiviteit.

In de maalstroom van de hedendaagse politiek is men afkerig van overmatige betutteling. Dit komt voort uit de wijze waarop men tegenwoordig informatie tot zich kan nemen, er is een ruime mogelijkheid tot het bepalen van de juiste koers. Uit de praktijk blijkt veelal dat men niet overal bovenop kan en moet willen zitten. Zeker voor de overheid geldt dat. Dit leidt namelijk enerzijds tot een veel te groot, log machinebureaucratisch apparaat waarin inherent informatie verloren dreigt te gaan, anderzijds is zelfstandigheid alleen maar mogelijk wanneer de aanvankelijk benodigde houvast wordt weggenomen. Iemand weet pas dat brandnetels vervelende pijnlijke bulten geven nadat hij ze heeft getracht te plukken, een ouder weet pas of een kind kan fietsen nadat de zijwieltjes zijn verwijderd, pas bij het verdienen van een eigen salaris leert men de waarde van de euro kennen. Dit vergt een afwachtende houding met instructie en vertrouwen. Het leerproces is een effectief middel op weg naar verantwoordelijkheid en het realiseren van doelen, bovendien is dit noodzakelijk voor het doorgeven van kennis en kunde. Het publieke belang is niet gebaat bij een te stringent overheidsbeleid, de overheid kan een belangrijke functie vervullen in het ontwikkelen van plannen, daarna is het aan de betrokken partijen de randvoorwaarden op een optimale wijze te gebruiken. Wanneer de overheid hierin zou ingrijpen, wordt het publieke belang juist geschaad, het leidt tot een slaafse, afhankelijke beschaving, een statische samenleving. Ontwikkeling is een niet te onderschatten publiek belang. Toegepast op het maatschappelijk ondernemerschap geldt dat indien dit fenomeen werkt, ingrijpen niet noodzakelijk hoeft te zijn. Indien zou blijken dat met ‘collectieve en private middelen’ geen maatschappelijke doelen worden gerealiseerd, of dat het behalen van winst onverhoopt de overhand zou dreigen te krijgen, betekent dit niet dat de overheid zou moeten ingrijpen, eerder dat het concept geen bestaansrecht heeft. Er is dus zeker ruimte voor toezicht van overheidswege, maar wanneer ingrijpen noodzakelijk wordt zal maatschappelijk ondernemerschap in zijn geheel opnieuw tegen het licht gehouden moeten worden.

Een cruciale voorwaarde voor het succes van ‘niet gekortwiekt’ maatschappelijk ondernemerschap is een daadkrachtige overheid. Dit betekent een overheid die niet bang is waar nodig tanden te laten zien. Een overheid die op grond van autoriteit en erkenning kan regeren. Niet door ingrijpen, maar door de aanwezigheid en herkenbaarheid. Hiervoor is vertrouwen nodig van het volk. Een belangrijke vraag daarin is of een dergelijke overheid wel kan bestaan in ons politieke bestel met een onafwendbare coalitieregering die vaak de vastgestelde periode niet uitzit. Evenzo belangrijk is de vraag of een dergelijke regering überhaupt in staat zou zijn publieke belangen te waarborgen, al of niet in aanwezigheid van maatschappelijk ondernemerschap. Die vraag ontstijgt echter dit betoog.

Samenvattend lijkt een voor de hand liggende verwerping van de stelling toch niet zo vanzelfsprekend. Ten eerste vervullen lagere overheden zelfstandig een rol als ondernemer. Daarin kan zelfregulering een belangrijke rol spelen. Ten tweede ontbreekt het de overheden vaak aan inhoudelijke kennis over, en aan draagvlak bij het veld waarop zij moeten toezien en eventueel maatregelen treffen. Door het toezicht daar te laten plaatsvinden waar het spel wordt gespeeld kan spreken van slagvaardiger interveniëren. Ten derde is een lossere overheid in het belang van een zich ontwikkelende samenleving. Deze wordt pas zelfstandig wanneer zij zelfstandig tot wasdom kan komen. Uiteraard is een daadkrachtige overheid wel belangrijk. Dit betekent niet een overheid die keer op keer de teugels strak aantrekt, maar een die zich betrokken toont, en het vertrouwen geniet van de bevolking. Maar dat laatste is niet alleen voor een goed functionerende gezondheidszorg van belang.

¹ Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
² Wet van 18 januari 1996, betreffende de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen).
³ Tom van der Grinten, Jan Kasdorp: 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: Van verstatelijking naar ondernemerschap, SCP, Den Haag, 1999.
⁴ Tom van der Grinten, Jan Kasdorp: 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: Van verstatelijking naar ondernemerschap, SCP, Den Haag, 1999. We spreken gemakshalve meestal over ‘de overheid’. Maar dat is onvoldoende als we de positie en rol van de overheid in de gezondheidszorg preciezer in beeld willen krijgen. ‘De’ overheid is immers geen eenduidige bestuurder op het terrein van de gezondheidszorg. Zij manifesteert zich in verschillende hoedanigheden (als rijk, provincie en gemeente; als politiek en ambtelijk systeem; als ‘echte’ overheid en als uitvoeringsorgaan-op-afstand) en in verschillende rollen (als ontwikkelaar en uitvoerder van beleid: als hoeder van het algemeen belang; als grote regelaar en spelverdeler; als toezichthouder; als legitieme bestraffen van ongewenst en beloner van gewenst gedrag).
⁵ Wet van 29 juni 2006, houdende nieuwe regels betreffende maatschappelijke ondersteuning (Wet maatschappelijke ondersteuning).
⁶ Putters, K. en Van der Grinten, T.E.D., Hoofdstuk 8, Schuivende verhoudingen in de besturing van de gezondheidszorg, in: Abma, T. & In ’t Veld, R. (red.), Handboek Beleidswetenschap, Amsterdam, Boom, 2001, p. 115.
⁷ Van der Kraan, W.G.M., Conclusie en discussie, in: Vraag naar vraagsturing, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 2006, p. 259.Eerder afgegevens als: Tentamenessay Zorgverzekeringen & Zorgstelsels, iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, juni 2007