‘maatschappelijk ondernemerschap: waarborg voor publieke belangen?’
Ingrijpende aanpassingen in het zorgstelsel hebben de wijze waarop de inwoners van Nederland verzekerd zijn voor de kosten die zij maken voor gezondheidszorg drastisch gewijzigd. Sinds 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet 1 van kracht, een wet die het jarenlang bestaande onderscheid tussen ziekenfonds- en particulierverzekerden opgeheven. Daarnaast is de vrijwilligheid van verzekeren van de baan. Het huidige systeem beoogt solidair te zijn naar alle inwoners en daarnaast nog steeds de randvoorwaarden, te weten toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit te waarborgen. Een belangrijke stap in de wijzigingen is de gereguleerde marktwerking. Gereguleerd, omdat een zuivere marktwerking zeer waarschijnlijk geen recht doet aan de randvoorwaarde van toegankelijkheid. En marktwerking, omdat juist dit economische principe ertoe moet leiden dat voor zorg de juiste waarde wordt betaald. De overheid heeft de afgelopen jaren meer verantwoordelijkheid gelegd bij de burger, op meerdere gebieden. Een betuttelende overheid was, zogezegd, ‘uit’. Deze basisgedachte biedt ruimte voor de volgende stelling:
Door maatschappelijk ondernemerschap toe te laten in de Nederlandse gezondheidszorg is overheidsingrijpen niet langer noodzakelijk om de publieke belangen te waarborgen.
Deze stelling lijkt eenvoudig te verwerpen. Immers, van oudsher wordt de overheid gezien als een machtige entiteit die als deel van haar functie juist tot doel heeft het behartigen van de belangen van de bevolking. Maar is die perceptie correct? Aan de hand van enkele argumenten, zowel uit de theorie als uit de praktijk, zal ik deze stelling echter onderbouwen. Hiertoe zal eerst het begrip maatschappelijk ondernemerschap worden gedefinieerd. Wanneer partijen in het zorgstelsel, waaronder verzekeraars maar ook zorgaanbieders, zowel individuele beroepsbeoefenaren als zij die in organisatorisch verband zoals verwoord in de Kwaliteitswet zorginstellingen 2 zich opstellen als maatschappelijk ondernemers, wil dat zeggen dat zij als particuliere, niet op winst gerichte organisaties, die met de hen ter beschikking staande collectieve en private middelen maatschappelijke doelen proberen te realiseren, met behulp van principes uit het bedrijfsleven, zoals innovatie, marktgericht werken en het dragen van bedrijfsrisico. 3 De term maatschappelijk ondernemerschap is er een die al ver voor de vorige kabinetten Balkenende is gebezigd. In de afgelopen jaren hebben enkele onderdelen van de definitie hun intrede gedaan in de gezondheidszorg. Zo zijn ziektekostenverzekeraars nu risicodragend, maar hebben zij wel een winstoogmerk. Het realiseren van winst zal ook in de komende jaren aan instellingen worden toegestaan. Marktwerking is ook geen nieuw begrip. Het derde compartiment, de aanvullende zorg waarvoor verzekeringen werden aangeboden door particuliere ziektekostenverzekeraars kende al die tijd marktwerking, doordat inhoud van het pakket en de tariefstelling werden bepaald door verzekeraars. Innovatie is evenmin een nieuw fenomeen. Transmuralisatie, zorgloketten, multidisciplinaire behandelteams, technologische ontwikkelingen zowel in bestaande producten als in nieuwe uitvindingen hebben hun intrede gedaan voordat de gereguleerde marktwerking formeel werd verwelkomd met de nieuwe zorgverzekeringswet.
De ‘overheid’ blijkt geen eenduidige eenheid te zijn met een eenduidige functie. 4 Dit blijkt vooral uit de nieuwe rol die de gemeentelijke overheid heeft toebedeeld gekregen in de Wet maatschappelijke ondersteuning. 5 De gemeente speelt sinds 1 januari 2007 een belangrijke rol in het administreren, organiseren en faciliteren van zorg in specifieke categorieën. In die zin vervult de overheid een welhaast privaatrechtelijke rol ten opzichte van burgers die aanspraak kunnen maken op een bepaalde voorziening of dienst. De lokale overheid draagt hierin een sterke verantwoordelijkheid, een waarop zij overigens zelf ook dient toe te zien. Daarnaast is zeker sprake van een ‘bedrijfsrisico’ daar een gemeente verantwoordelijk is voor de eigen resultaten, hoewel een gemeente niet geldt als ondernemer in de strikte zin des woords, hoewel een sluitende definitie van ‘ondernemerschap’ en ‘ondernemer’ ontbreekt. Wanneer de lokale overheid als ondernemer de taken naar behoren uitvoert, is er geen goed argument om een andere overheid op deze overheid te laten toezien, laat staan ingrijpen. Deze taak kan effectiever en efficiënter aan de autonomie van het college van Burgemeester en Wethouder worden toegevoegd. Van binnenuit kan evaluatie en aanpassing gerealiseerd worden. De Rijksoverheid hoeft alleen maar op vooraf vastgestelde tijden een managementrapportage te ontvangen.
Hoewel de Nederlandse staat constitutioneel verankerde verantwoordelijkheden heeft ten aanzien van de randvoorwaarden van de gezondheidszorg, is zij niet geëquipeerd om deze verantwoordelijkheden zelfstandig waar te maken. 6 Er is een informatie asymmetrie wanneer het gaat om de inrichting van zorg, die ertoe leidt dat de overheid voor elke stap die zij zet, hetzij in wetgeving, hetzij in uitvoering (o.a. in de vorm van ZBO’s) uitgebreid moet overleggen met het maatschappelijk middenveld, waaronder brancheorganisaties, particuliere instellingen, wetenschappelijke verenigingen en (vertegenwoordigers van) beroepsgroepen. Verantwoordelijkheden worden gedecentraliseerd naar de veldpartijen. 7 Dit is nodig niet alleen om inhoudelijke kennis te vergaren, maar ook om draagvlak te bewerkstelligen. Hierin schuilt een nobel streven, namelijk betrokkenheid van bovenaf, maar er schuilt ook een gevaar. Het middenveld speelt een thuiswedstrijd wat kan betekenen dat het spel dusdanig wordt gespeeld dat de overheid niet kan beschikken over de juiste informatie om juiste beslissingen te nemen en adequaat in te grijpen. Elke interventie zal draagvlak ontberen en een regering zet hiermee haar eigen geloofwaardigheid en slagvaardigheid op het spel. Goed maatschappelijk ondernemerschap biedt een grotere garantie dat de legitimiteit van de beslissingen niet vooraf of achteraf in twijfel wordt getrokken. Decentralisatie leidt hier tot effectiviteit.
In de maalstroom van de hedendaagse politiek is men afkerig van overmatige betutteling. Dit komt voort uit de wijze waarop men tegenwoordig informatie tot zich kan nemen, er is een ruime mogelijkheid tot het bepalen van de juiste koers. Uit de praktijk blijkt veelal dat men niet overal bovenop kan en moet willen zitten. Zeker voor de overheid geldt dat. Dit leidt namelijk enerzijds tot een veel te groot, log machinebureaucratisch apparaat waarin inherent informatie verloren dreigt te gaan, anderzijds is zelfstandigheid alleen maar mogelijk wanneer de aanvankelijk benodigde houvast wordt weggenomen. Iemand weet pas dat brandnetels vervelende pijnlijke bulten geven nadat hij ze heeft getracht te plukken, een ouder weet pas of een kind kan fietsen nadat de zijwieltjes zijn verwijderd, pas bij het verdienen van een eigen salaris leert men de waarde van de euro kennen. Dit vergt een afwachtende houding met instructie en vertrouwen. Het leerproces is een effectief middel op weg naar verantwoordelijkheid en het realiseren van doelen, bovendien is dit noodzakelijk voor het doorgeven van kennis en kunde. Het publieke belang is niet gebaat bij een te stringent overheidsbeleid, de overheid kan een belangrijke functie vervullen in het ontwikkelen van plannen, daarna is het aan de betrokken partijen de randvoorwaarden op een optimale wijze te gebruiken. Wanneer de overheid hierin zou ingrijpen, wordt het publieke belang juist geschaad, het leidt tot een slaafse, afhankelijke beschaving, een statische samenleving. Ontwikkeling is een niet te onderschatten publiek belang. Toegepast op het maatschappelijk ondernemerschap geldt dat indien dit fenomeen werkt, ingrijpen niet noodzakelijk hoeft te zijn. Indien zou blijken dat met ‘collectieve en private middelen’ geen maatschappelijke doelen worden gerealiseerd, of dat het behalen van winst onverhoopt de overhand zou dreigen te krijgen, betekent dit niet dat de overheid zou moeten ingrijpen, eerder dat het concept geen bestaansrecht heeft. Er is dus zeker ruimte voor toezicht van overheidswege, maar wanneer ingrijpen noodzakelijk wordt zal maatschappelijk ondernemerschap in zijn geheel opnieuw tegen het licht gehouden moeten worden.
Een cruciale voorwaarde voor het succes van ‘niet gekortwiekt’ maatschappelijk ondernemerschap is een daadkrachtige overheid. Dit betekent een overheid die niet bang is waar nodig tanden te laten zien. Een overheid die op grond van autoriteit en erkenning kan regeren. Niet door ingrijpen, maar door de aanwezigheid en herkenbaarheid. Hiervoor is vertrouwen nodig van het volk. Een belangrijke vraag daarin is of een dergelijke overheid wel kan bestaan in ons politieke bestel met een onafwendbare coalitieregering die vaak de vastgestelde periode niet uitzit. Evenzo belangrijk is de vraag of een dergelijke regering überhaupt in staat zou zijn publieke belangen te waarborgen, al of niet in aanwezigheid van maatschappelijk ondernemerschap. Die vraag ontstijgt echter dit betoog.
Samenvattend lijkt een voor de hand liggende verwerping van de stelling toch niet zo vanzelfsprekend. Ten eerste vervullen lagere overheden zelfstandig een rol als ondernemer. Daarin kan zelfregulering een belangrijke rol spelen. Ten tweede ontbreekt het de overheden vaak aan inhoudelijke kennis over, en aan draagvlak bij het veld waarop zij moeten toezien en eventueel maatregelen treffen. Door het toezicht daar te laten plaatsvinden waar het spel wordt gespeeld kan spreken van slagvaardiger interveniëren. Ten derde is een lossere overheid in het belang van een zich ontwikkelende samenleving. Deze wordt pas zelfstandig wanneer zij zelfstandig tot wasdom kan komen. Uiteraard is een daadkrachtige overheid wel belangrijk. Dit betekent niet een overheid die keer op keer de teugels strak aantrekt, maar een die zich betrokken toont, en het vertrouwen geniet van de bevolking. Maar dat laatste is niet alleen voor een goed functionerende gezondheidszorg van belang.
1 Wet van 16 juni 2005, houdende regeling van sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet).
2 Wet van 18 januari 1996, betreffende de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet zorginstellingen).
3 Tom van der Grinten, Jan Kasdorp: 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: Van verstatelijking naar ondernemerschap, SCP, Den Haag, 1999.
4 Tom van der Grinten, Jan Kasdorp: 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: Van verstatelijking naar ondernemerschap, SCP, Den Haag, 1999. We spreken gemakshalve meestal over ‘de overheid’. Maar dat is onvoldoende als we de positie en rol van de overheid in de gezondheidszorg preciezer in beeld willen krijgen. ‘De’ overheid is immers geen eenduidige bestuurder op het terrein van de gezondheidszorg. Zij manifesteert zich in verschillende hoedanigheden (als rijk, provincie en gemeente; als politiek en ambtelijk systeem; als ‘echte’ overheid en als uitvoeringsorgaan-op-afstand) en in verschillende rollen (als ontwikkelaar en uitvoerder van beleid: als hoeder van het algemeen belang; als grote regelaar en spelverdeler; als toezichthouder; als legitieme bestraffen van ongewenst en beloner van gewenst gedrag).
5 Wet van 29 juni 2006, houdende nieuwe regels betreffende maatschappelijke ondersteuning (Wet maatschappelijke ondersteuning).
6 Putters, K. en Van der Grinten, T.E.D., Hoofdstuk 8, Schuivende verhoudingen in de besturing van de gezondheidszorg, in: Abma, T. & In ’t Veld, R. (red.), Handboek Beleidswetenschap, Amsterdam, Boom, 2001, p. 115.
7 Van der Kraan, W.G.M., Conclusie en discussie, in: Vraag naar vraagsturing, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 2006, p. 259.Eerder afgegevens als: Tentamenessay Zorgverzekeringen & Zorgstelsels, iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam, juni 2007
En deze is het geworden. Een Volkswagen Touran uit 2004! Black magic, met een zootje opties, waaronder mijn vertrouwde navigatie. De auto is niet nieuw, ik rijd het contract nog een jaar uit. Maar hij is wel erg gaaf! Golfspullen en MaxiCosi passen er gemakkelijk in. Evenals veel passagiers, wat je van een Europese MPV mag verwachten. Wie gaat er met me mee?
